清創(chuàng)加負(fù)壓封閉引流治療手部高壓油漆注射傷

張景僚，張海瑞，單文濤，蔡俊雅

手部高壓油漆注射傷是工業(yè)噴鍍行業(yè)損傷中常見(jiàn)的一種，為高能量、復(fù)合性外傷。高壓沖擊及毒性油漆可對(duì)組織造成嚴(yán)重?fù)p害，往往由于其外部創(chuàng)口小而被忽視，若得不到及時(shí)和正確的處理，必將嚴(yán)重影響其預(yù)后，引起諸多不可逆轉(zhuǎn)的并發(fā)癥，致殘率較高[1，2]。 2007￣08—2012￣02 筆者所在科室收治10例手部高壓油漆噴射傷，在盡早切開(kāi)減壓去除異物基礎(chǔ)上，經(jīng)術(shù)前術(shù)中應(yīng)用松節(jié)油、術(shù)后應(yīng)用VSD技術(shù)，現(xiàn)將診治情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 10例手部油漆注射傷患者均為男性，年齡26~50歲，平均38歲，其職業(yè)均為防銹噴漆工，均因高壓油漆注射直接損傷手部。左手8例，右手2例；其中單獨(dú)手指2例，手掌5例，手指合并手掌3例。受傷至手術(shù)時(shí)間0.5~4 h，平均1.5 h。?？茩z查：手部油漆氣味明顯，傷口0.3～5 cm，局部腫脹明顯，皮膚張力高，手部主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。自腕部到各指端血液循環(huán)存在。患手X線片顯示：手指和（或）手掌軟組織內(nèi)有斑片狀、絮線狀高密度影和條狀低密度影。

1.2 治療方法 采用臂從麻醉或全麻，常規(guī)上臂扎氣囊止血帶。

單純手指損傷的處理方法：以傷口部位為中心，做遠(yuǎn)近端“Z”形切口，將手指指掌側(cè)完全打開(kāi)，充分顯露腱鞘及指?jìng)?cè)血管、神經(jīng)束，可發(fā)現(xiàn)油漆沿腱鞘擴(kuò)散，并浸潤(rùn)肌腱、血管和神經(jīng)外膜組織，根據(jù)油漆擴(kuò)散范圍，切口擴(kuò)創(chuàng)直至正常組織邊界。止血鉗夾持小塊經(jīng)折疊的無(wú)菌紗布，蘸取經(jīng)消毒的醫(yī)用60%松節(jié)油，快速涂布于沾染液性油漆的組織上擦拭油漆，可見(jiàn)油漆從組織表面被洗脫，之后立即將75%的乙醇溶液用生理鹽水稀釋1倍，沖洗創(chuàng)面，可見(jiàn)松節(jié)油、油漆及乙醇三者形成的渾濁懸浮物從組織表面被沖洗掉，繼之立刻再用大量無(wú)菌生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面。根據(jù)油漆污染程度，以上步驟可重復(fù)2～3次，必要時(shí)可配合鏡下清創(chuàng)及清除沾染異物。完成以上步驟后，肉眼檢查創(chuàng)面，手部各組織并未被松節(jié)油或乙醇破壞。最后雙氧水、生理鹽水沖洗創(chuàng)面2次，潔爾滅浸泡5 min，共2次，松止血帶徹底止血，再次用生理鹽水沖洗創(chuàng)面。

單純手掌損傷與手掌合并手指損傷的處理方法：沿傷口部位并結(jié)合各掌橫紋合理設(shè)計(jì)切口，充分顯露受油漆污染手掌的掌中間隙、深淺屈肌腱鞘管，仔細(xì)保護(hù)手部重要血管及神經(jīng)，按照上述方法步驟做同樣處理。

經(jīng)清創(chuàng)、去除油漆異物及壞死組織、沖洗、止血后的創(chuàng)面不予縫合。根據(jù)創(chuàng)面大小及形態(tài)修剪VSD材料，將帶有引流管的VSD材料充填覆蓋創(chuàng)面，確保材料與創(chuàng)面充分接觸不留死腔，盡可能防止材料直接接觸重要的血管和神經(jīng)。之后采用半透膜粘貼封閉整個(gè)創(chuàng)面，VSD引流管連接引流瓶之后接墻壁負(fù)壓口持續(xù)負(fù)壓吸引，壓力40~60 kPa。

術(shù)后處理：術(shù)后維持引流管通暢，常規(guī)應(yīng)用低分子右旋糖酐、罌粟堿、敏感抗生素。術(shù)后3 d開(kāi)始鼓勵(lì)患者活動(dòng)手指避免肌腱粘連，2周左右無(wú)明顯感染征象可考慮二期縫合關(guān)閉傷口。

2 結(jié) 果

術(shù)后10例傷口均愈合，術(shù)后隨訪2~6個(gè)月，平均3.5個(gè)月。手指功能評(píng)定根據(jù)總主動(dòng)活動(dòng)測(cè)定法（TAM法）評(píng)定：正常為優(yōu)，TAM>正常側(cè)75%為良，TAM>正常側(cè) 50%為中，TAM<正常側(cè)50%為差。本組10例患者，術(shù)后功能恢復(fù)為優(yōu)者7例，良3例。

3 討 論

手部高壓油漆注射傷的職業(yè)特點(diǎn)：多見(jiàn)于各種噴漆技術(shù)工人，各種油漆中多含金屬化合物如氧化亞銅、氧化汞、銅粉等，在顏料中有氧化鋅、鐵紅等。X線片顯示手指手掌內(nèi)軟組織內(nèi)有斑片狀、絮線狀高密度影和條狀低密度影（視注入油漆量的多少顯影不同）。

手部高壓油漆注射傷的致傷機(jī)理主要為高壓沖擊及油漆毒性作用。油漆為脂溶性物質(zhì)，易溶于脂肪，彌散進(jìn)入血液后，可引起急性中毒，導(dǎo)致微血管栓塞，組織水腫、壞死。大量炎性物質(zhì)滲出，產(chǎn)生急性壞死性炎癥反應(yīng)。由于掌腱膜厚而韌，內(nèi)容物的增加導(dǎo)致骨筋膜室內(nèi)的壓力升高，加重手部肌肉、腱鞘、血管神經(jīng)組織的缺血壞死[3]，需及時(shí)盡早進(jìn)行徹底切開(kāi)減壓和清除油漆異物。處理手部高壓油漆噴射傷的關(guān)鍵在于盡早診治。根據(jù)術(shù)前X線片顯示的油漆擴(kuò)散范圍，應(yīng)盡早徹底切開(kāi)減壓，盡可能徹底清除油漆及壞死組織[4]。

根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，采用60%的醫(yī)用松節(jié)油對(duì)于清除皮膚表面及深部的油漆效果良好，但需立即采用75%的乙醇溶液稀釋1倍（防止乙醇對(duì)人體深部組織的固定作用）后去除創(chuàng)面內(nèi)的松節(jié)油，大量生理鹽水沖洗。視油漆污染程度，可多次、快速、依次應(yīng)用松節(jié)油、乙醇涂布創(chuàng)面、生理鹽水沖洗。最后雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，繼之潔爾滅浸泡創(chuàng)面5 min，共2次，最后再用生理鹽水沖洗創(chuàng)面、松止血帶徹底止血即可。本組患者采用VSD技術(shù)治療手部高壓油漆注射傷術(shù)后創(chuàng)面，目的是吸除創(chuàng)面內(nèi)的壞死滲出物、創(chuàng)面內(nèi)殘留油漆，以及促進(jìn)創(chuàng)面內(nèi)血流灌注，利于新生肉芽組織生長(zhǎng)，為后期封閉創(chuàng)面及愈合創(chuàng)造了良好的條件。

[1]王 濤，顧玉東，姜宗圓，等．手部高壓注射傷的治療[J]．中華手外科雜志，2003，19（4）：226-227．

[2]Hogan CJ，Ruland RT.High-pressure injection injuries to the upper extremity:a review of the literature[J].J Orthop Trauma，2006，20(7)：503-511.

[3]Wieder A，Lapid O，Plakht Y，et al.Long-term follow-up of high-pressure injection injuries to the hand[J].Plast Reconstr Surg，2006，117(1):186-189.

[4]宣昭鵬，路來(lái)金，張曉杰.手部高壓注射傷的診斷和治療[J].中華手外科雜志，2008，24（4）：229-231.