反流性食管炎誤診為心絞痛9例

蒲章深，李永明

反流性食管炎是指胃內容物（包括十二指腸液）反流入食管，其內酸性物質導致食管黏膜破損引起的慢性炎癥，可導致食管潰瘍、狹窄甚至癌變。該病是一種常見病、多發病，據流行病學調查，我國北京、上海2地RE的發病率達1.92%[1]。該病的典型臨床表現主要有反流癥狀、食管外刺激癥狀等，當癥狀不典型且只有胸痛時，與心絞痛癥狀相似，尤其是當老年患者心電圖有ST-T改變時，容易誤診為心絞痛。本文對初診誤診為心絞痛的9例反流性食管炎患者進行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2005—2012年筆者所在門診部收治的誤診為心絞痛的門診及住院的反流性食管炎患者9例；男7例，女 2 例；年齡 45～67 歲，平均（56.25±2.12）歲。

1.2 臨床表現 9例均以發作性胸痛就診，無明顯食管反流癥狀，如劍突下灼熱樣不適、反酸、惡心、噯氣等，均診斷為冠心病心絞痛在門診或住院進行治療。發作時表現為胸骨后疼痛6例，3例為心前區疼痛；其中伴胸悶4例；疼痛放射到左肩背部2例，向頸部放射1例，2例沒有明顯伴隨癥狀；發作于大量飲酒飽餐后3例，睡眠時發作2例，情緒激動時2例，無誘因者2例；疼痛持續時間20 min至5 h，5例服硝酸甘油可暫時緩解，4例無效；所有患者均有心電圖改變，其中2例有缺血性ST-T改變，4例為非特異性T波改變，1例為頻發房性早搏，2例為竇性心動過速。所有患者均缺乏心電圖檢查動態改變的證據。

1.3 檢查與診斷 9例初步診斷均為“冠心病心絞痛”，經按此診斷治療5～7 d后無明顯效果，后經內鏡檢查明確有反流性食管炎表現，經抗酸抑制反流治療癥狀明顯好轉，均做胃鏡檢查確診。按洛杉磯分級法，B級3例，C級4例，D級2例。

1.4 治療及預后 反流性食管炎診斷明確后，立即改用H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑聯合應用胃腸動力藥物，同時建議患者積極改善生活方式，比如戒煙酒，特別是大量酗酒、進食辛辣食物、飲食不規律、飲濃茶濃咖啡等，少食多餐易消化食物，餐后適當運動，避免餐后立即臥床休息等措施，經治療2～6周后，所有患者癥狀逐漸緩解直至消失。

2 討 論

2.1 發病機制 胸痛是臨床上比較常見的癥狀，主要見于胸廓肋骨肋軟骨及肌肉疾病、肋間神經疾病、肺部及胸膜疾病、心血管疾病、胃及食管疾病等，由于引起胸痛原因不同容易造成誤診[2]。反流性食管炎發病機制是食管自身正向蠕動能力，即抗反流能力降低，從而造成胃食管反流，反流物對食管黏膜侵蝕作用加強，尤其是胃酸，其對食管黏膜損傷最為嚴重，膽汁、胰腺酶次之[3]。反流性食管炎所引起的胸痛與心源性胸痛不易鑒別，是因為食管與心臟在解剖位置上相互毗鄰，食管的感覺神經纖維與胸部組織痛覺纖維在脊神經有交叉，如支配心臟的脊神經為 T2～4，支配食管的為 T4～6，胸部淺表組織為T1～6。因而大腦中樞會將來自上述范圍的疼痛信號，都誤讀為來自胸部，從而表現為胸部牽涉痛。造成兩者牽涉痛的部位、性質有時不容易相互區分[4]。其次是，食管的炎癥確實可繼發引起心肌缺血，主要是由于食管部分痛覺有時可以經迷走神經傳導，可反射性引起冠狀動脈痙攣收縮，導致心肌供血障礙，引起缺血缺氧，導致心電圖可出現短暫ST-T改變，尤其是老年人，如胸痛時伴有ST-T改變者極易與冠心病混淆[5]。

2.2 誤診原因分析 ①疼痛的性質與程度相似易混淆：由于食管與心臟均由植物神經支配，且兩者的感覺神經與胸部感覺神經彼此相互交叉重疊，當食管上皮感受器受刺激時，可因酸性胃液反流引起食管炎癥和食管痙攣，導致胸骨后和上腹部燒灼樣疼痛，也可因疼痛應急性神經反射導致冠脈痙攣引起心絞痛，導致鑒別困難[5]；②臨床知識面狹窄，經驗欠缺：不少臨床醫師對反流性食管炎引起的胸痛缺乏必要的了解，加上應用冠脈擴張劑可以減輕疼痛，原因系硝酸酯類藥物對食管平滑肌也有松弛作用，能夠緩解痙攣[6]，同時擴張冠脈，緩解心絞痛；若臨床上僅根據用藥后癥狀改善，則容易誤診；③反流性食管炎癥狀不典型：患者均缺乏明顯的食管反流癥狀，這是導致誤診的重要原因；④習慣性思維的影響：對于胸痛患者只要心電圖提示ST-T改變，特別是對于中老年患者，兩者的高危人群相似，因此極易先入為主診斷為冠心病心絞痛；⑤過分依賴醫技檢查：在缺乏對臨床資料全面分析的情況下，僅根據某項檢查結果或某個癥狀就輕率診斷，當然也有基層醫師對冠心病心絞痛心肌梗死誤診的的恐懼，“寧肯錯殺一千，也不能漏掉一個”的原因。

2.3 如何防范誤診 ①首先應提高對反流性食管炎的認識，全面了解其臨床特點是減少誤診的關鍵：反流性食管炎的常見癥狀為反酸、胸骨后燒灼感或疼痛，國外報道反流性食管炎患者伴胸痛者達3%～8%；反流性食管炎較少見的表現有吞咽困難、貧血、咳嗽、哮喘、咽部異物感等[7]；②胸痛發作時心電圖檢查很重要，但最重要的是注意其有無動態的變化：反流性食管炎發作時心電圖多正常，即使合并有心電圖異常，但缺乏ST-T動態改變，而心絞痛的心電圖常正相反，疼痛緩解后恢復正常或好轉；③應全面了解患者的病史，掌握胸痛的發病特點，伴隨癥狀，治療反應等：反流性食管炎的反酸、胃灼熱感常在餐后1 h出現，與體位關系明顯，與勞累無關；④當臨床接診心絞痛樣胸痛的老年患者，反流性食管炎應作為常規鑒別診斷之一；⑤及時完善相關醫技檢查：胸痛可有多種原因引起，對表現不典型但高度懷疑反流性食管炎者應盡早行胃鏡或其他檢查，仍不能確診或患者拒絕胃鏡等檢查者，可用抗酸藥聯合胃腸動力藥進行診斷性治療，治療后癥狀緩解或消失者，即可確診反流性食管炎。

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