腹腔鏡腎部分切除術中腎血管處理方法的研究進展

金訊波 張 慧

(山東大學附屬省立醫院泌尿微創中心，濟南250021)

在20世紀90年代，保留腎單位手術(nephron sparing surgery，NSS)主要應用于解剖性或功能性孤立腎腎癌患者，如一側腎切除或先天性一側腎缺如，以及雙側腎實質腫瘤患者。近年來，隨著B超篩查的普及和計算機斷層掃描(computer tomography，CT)、磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)CT、MRI等影像學技術的進展，早期(cT1期)腎癌的檢出率顯著提高。越來越多的醫療機構開始應用保留腎單位手術治療腎癌，以期在治療腫瘤的同時最大限度的保護患腎功能。歐洲泌尿外科協會指南［1］中推薦對于腫瘤直徑小于7 cm的腎細胞癌患者均可應用腎部分切除術進行治療。隨著腎部分切除術的應用增加，影響腹腔鏡保留腎單位手術(laparoscopic nephron sparing surgery，LNSS)術后患腎功能恢復的因素受到重視，術前腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)過低、孤立腎、高齡、性別、腫瘤大小以及較長的熱缺血時間(warm ischemia time，WIT)都是術后GFR下降的獨立風險因素，而術中熱缺血時間是腎部分切除術(partial nephrectomy，PN)后對患者腎功能影響最大也是最可控制的影響因素［2］。因此，本文就腹腔鏡腎部分切除術(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)中腎蒂血管的不同處理方式對術中熱缺血時間及患者腎功能影響的相關研究進展進行了詳述。

1 阻斷腎蒂血管

1.1 手術方法及優勢

經典的腹腔鏡腎部分切除術中通常阻斷腎動靜脈或單純阻斷腎動脈，根據手術者習慣可選用Satinsky鉗、哈巴狗鉗甚至Rumel止血帶夾閉腎動脈或腎動靜脈。2005年，Nadu等［3］曾經探究腹腔鏡腎部分切除術夾閉腎動脈是否安全有效，得出結論，腎部分切除術不夾閉血管對于部分病例也是可行的，但夾閉血管可以明顯減少術中出血，術中相對無血的清晰視野利于完整切除腫瘤，因而減少了切緣陽性率，且便于精確的腎集合系統及腎實質的縫合。有限的熱缺血時間不會造成永久性的腎功能損傷，因此建議腹腔鏡腎部分切除術中夾閉腎動脈，甚至是小的、表淺的腫瘤也應如此。

1.2 熱缺血時間(warm ischaemia time，WIT)

腹腔鏡腎部分切除術阻斷腎動靜脈或腎動脈最大的不足之處在于其阻斷腎臟血供而造成的腎缺血-再灌注損傷，從而損傷患腎功能。甚至有研究者［4］認為腎缺血-再灌注損傷與部分患者術后發生患腎衰竭、高血壓病及心血管疾病的發生有顯著的相關性。目前普遍認為，在特定的熱缺血時間內，腎功能的損傷是可逆的。2009年，Becker等［5］研究認為，無論手術途徑如何，熱缺血時間都應被控制在20 min以內，如果術中估計熱缺血時間會超過這個限度，應設法立即開始冷缺血處理，而腎臟冷缺血的耐受時間可長達2 h。為防止患腎功能受損，術前應做好周密的評估及手術計劃。另一項發表在《歐洲泌尿外科雜志》上的研究［6］指出，越長的熱缺血時間，對患腎功能的短期甚至長期影響就越大，因此在腹腔鏡腎部分切除術中每1 min都是至關重要的。2011年，Patel等［7］分析有關熱缺血時間及患腎預后的相關文獻，病例模型包括雙側及單側腎部分切除術、孤立腎部分切除術、移植腎，每種模型都提供最大限度減少熱缺血時間來防止急性腎衰竭、慢性腎臟疾病及終末期腎衰竭的證據。在最典型模型—孤立腎部分切除術中，熱缺血時間每增加1 min，術后患腎急性腎衰竭的風險增加6%，急性終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)風險增加7%，在術前保護腎功能并制定周密的手術計劃前提下，新發生患腎急性終末期腎病的風險仍會增加4%，因此作者認為熱缺血時間并沒有一個特定的安全閾值，因為每2 min熱缺血時間都有增加急性腎臟損傷并導致腎功能下降的可能。最近有學者［8］在對側腎功能正常的患者中進行研究，發現腹腔鏡腎部分切除術后患腎損傷在術后3個月至術后12個月仍保持不變，而熱缺血時間最好控制在25 min之內。在對腎部分切除術后患腎功能遠期隨訪中，應用放射性核素Tc99 m-巰基乙酰基三甘氨酸(99 mTc-MAG3)進行腎顯像評價患側腎功能損傷程度的方法，發現熱缺血時間超過25 min后，術后殘余腎臟將出現不可逆的彌散功能障礙［9］，術后患腎功能的遠期評估顯示，過長的熱缺血時間可導致患腎功能在術后前3個月內出現不可逆損傷，然后腎功能維持在這一平臺期不再下降［10］。

1.3 降低缺血再灌注損傷

腹腔鏡腎部分切除術后殘腎功能主要依賴于“3Qs”影響:一是質量(quality)即術前腎臟功能;二是數量(quantity)即術后殘余的腎單位數量;三是速度(quickness)即熱缺血時間［7］。總體而言，目前有以下幾種策略可降低腹腔鏡腎部分切除術中患腎的缺血再灌注損傷:①低溫:通過腹腔鏡下腎臟外敷冰鹽水，可以有效減少腎臟損害;或通過腎動脈內持續灌注低溫乳酸林格液，可以使腎臟溫度達到15℃以下［11］，以減少缺血再灌注損傷［5，12-13］。②縮短手術時間:方法之一是采用“早期松夾”技術，指在術中縫合腎臟實質時即開放腎臟血流，可以縮短腎缺血時間超過50%，同時也減少了合并癥發生［14］;其二是改進縫合技術:如術中使用Hem-O-Lok，避免了打結從而縮短手術時間;另如目前報道［15-16］的使用帶倒刺自動固定的縫合線，可以縮短縫合時間，從而減少熱缺血時間。

2 阻斷腎段動脈

2.1 手術方法及特點

2007年，有研究［17］報道了一種高選擇性的腎段動脈夾閉技術。在此基礎上，Patil等［18］和 Ng 等［19］提出夾閉第3級或第4級腎動脈分支，在腎顯微切開和血管顯微解剖之后，夾閉目標血管即直接供應腫瘤的血管，使用的血管夾為神經外科顯微手術常用的微型bulldog鉗。這種阻斷某一腎段動脈的方法，亦被稱為“零缺血技術”。遂有學者［20］認為，隨著手術技術的成熟，腎部分切除術中已不再需要夾閉腎動脈主干。

這項新的手術路徑主要有4個組成部分:①術前腎動脈分支的CT重建;②術中解剖游離腫瘤特異性的第3級甚至更高級目標腎動脈;③微型bulldog鉗用來超選擇性血管阻斷;④術中誘導臨時性低血壓。精確的識別乃至游離供應腫瘤的動脈，使得術者在術中面臨極大的挑戰，可能存在的血管變異更增加了手術難度。術前CT薄層掃描(0.5 mm)可以呈現腎血管細節及腫瘤解剖，包括其位置、大小、深度和腫瘤邊緣與腎竇的距離，術中在腎門深處精細解剖出供應腫瘤的血管，用bulldog鉗夾閉，同時在術中應用影像學設備檢測腫瘤及正常腎組織血流情況［21］。

2.2 手術局限性

值得一提的是，這種“零缺血技術”與影像學技術進步密切相關，傳統的CT掃描及3D重建并不能幫助外科醫生了解腎臟內部血管的細節。Ukimura等［22］在0.5 mm掃描厚度的薄層CT技術基礎上，建立了一種新的3D重建技術，可以實現3個關鍵的解剖點:腫瘤表面顯色、腎臟半透明及腎臟內外血管解剖，這種3D成像可以幫助手術者精確辨認腫瘤特異性動脈。因此，盡管“零缺血技術”可減少熱缺血時間，但其內在固有的缺陷，如擴大切除范圍、術中出血及對操作者技術和精確度的高要求仍限制其應用［21］。

3 不阻斷腎血管

腎缺血-再灌注損傷激勵著外科醫生尋找不同的技術手段以減少熱缺血時間［23］，從而出現了不阻斷腎血管這一方法的產生，達到徹底消除腎部分切除術中腎缺血-再灌注損傷的問題。

Wszolek等［24］研究報告，腎部分切除術中不論是否夾閉腎臟血管，腫瘤預后及手術合并癥是相似的，在復雜病例中，如果條件許可，不夾閉腎蒂手術更加可行。George等［25］對比夾閉或不夾閉腎蒂的腹腔鏡腎部分切除術共489例患者，其認為這2種手術的預后具有可比性，不夾閉腎蒂組術中出血量較多，夾閉腎蒂組術后合并癥發生率較高，且術后6個月不夾閉腎蒂組的估計腎小球濾過率(eGFR)下降改變明顯低于夾閉腎蒂組。但如果熱缺血控制在30 min以內，則這種差異無統計學意義，但個案病例則明顯。Rais-Bahrami等［26］回顧性分析390例腎癌分期在 cT1-T2期的腹腔鏡腎部分切除術病例，證實通過術中不阻斷腎血管可以用于更大、更復雜的腎腫瘤治療，且與阻斷腎蒂組在手術時間、輸血率、住院時間合并癥發生率及切緣陽性率等方面并無差別。對于腫瘤直徑大于4 cm的腎癌患者，有研究［27］認為不夾閉腎門血管是可行的，且可以最大限度保護腎功能，但其術中出血及術后合并癥的發生與T1a期腎癌相比更嚴重。

綜上所述，腹腔鏡腎部分切除術中上述3種對腎蒂血管的處理方法都是可行的，手術的目的不但是必須徹底切除腫瘤，還應在術中盡量縮短熱缺血時間，最大化的保護患腎功能。術者應根據患者的具體情況、術者個人技術水平和經驗以及具體的醫療條件制定詳盡的手術方案。

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