顯微鏡下微創治療腰椎間盤突出癥 60例療效評價

劉顏華,張學利

(1.天津中醫藥大學,天津 300073;2.天津市人民醫院脊柱外科 ,天津 300073)

腰椎間盤突出癥是臨床常見病,可分為膨出型、突出型、脫出型及游離型。腰椎退變、年齡的增長及外傷是其發病的主要原因。本文對天津市人民醫院 2011年 1月至 2012年 9月收治的 60例伴有下肢疼痛癥狀的患者,采用微創手術后的療效進行回顧性分析,以探討顯微鏡下微創手術方法的療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組 60例,男 40例,女 20例;年齡 35～55歲,平均年齡 55歲。有外傷誘因患者占 10%,所有患者手術前均行 X線片、CT、MRI檢查,其中 8例行強化 MRI檢查。臨床表現:60例患者均有腰痛,左下肢疼痛 35例,右下肢疼痛 25例;直腿抬高試驗陽性者 55例,馬尾神經損傷者 3例,神經源性間歇跛行者 2例;肌力及腱反射減弱者 54例,小腿皮膚感覺減弱者 56例。 MRI檢查 25例側隱窩狹窄,1例L4～5節段出現足足母長伸肌癱瘓、足下垂。

1.2 手術方法 麻醉滿意后,患者俯臥位,身下墊枕。腰背部皮膚常規消毒,鋪巾展單。常規腰椎后正中入路,C型臂X線機定位擬手術節段棘突,定位準確后根據突出間盤所在位置和方向確定手術切口,長度一般 2～3 cm,依次切開皮膚、皮下組織和腰背筋膜,電凝止血。牽開顯露手術視野,切開棘上韌帶,鈍性分離椎旁肌至關節突,橫突拉鉤撐開傷口,定位無誤。安置好顯微鏡,在放大 48倍的視野下清除椎板外組織,沿著椎板間隙進入,酌情咬除少量上位椎板下緣及下關節突的內側緣,必要時咬除部分下位椎板的上緣,所有患者均不損傷下位椎體上關節突。剝離、咬除黃韌帶后顯露出硬脊膜、神經根及突出的髓核組織[1]。術中硬膜外靜脈叢出血,可壓迫止血,明確的出血點可用滴水雙極電凝給予止血。保護神經根與硬脊膜,髓核鉗鉗夾突出的髓核后緩慢搖拽完整的摘除髓核。常規探查側隱窩,若發現狹窄,給予徹底減壓,以使受壓神經根能自如移動。沖洗傷口,仔細止血。于開創硬膜處放置人工硬脊膜,清點紗布器械無誤后,逐層關閉傷口,術畢。

1.3 療效評價標準 參考日本骨科學會(Japanese orthopaedic association,JOA)[2]下腰痛治療評價標準的 15分法:其中改善率 75%～100%為優,50%～74%為良,25%～49%為可,25%以下為差。

1.4 統計學分析 用隨機區組設計秩和檢驗的統計學方法評定其顯著性。檢驗水準 A=0.05,P＜0.01差異有顯著性。

2 結 果

本組 60例 ,手術前、出院時和術后 1年隨訪的結果均參考 JOA治療評價標準對其功能及療效進行評價。60例患者手術前的 JO A評分為 (7.65± 1.58)分,出院時的評分為(18.83± 1.13)分,出院時的功能平均改善為 11.18分,改善率平均為(52.15±6.38)%。經統計學分析,術前與術后出院時的評分結果比較具有統計學意義(P＜0.01),表明顯微鏡下微創手術對腰椎間盤突出癥術后具有良好的療效。術后 1年隨訪結果評分是(24.33± 4.55)分,平均改善 16.68分 ,改善率平均為 (78.88±18.30)%。 60例術后 1年評分優 40例(66.7%),良 17例 (28.3%),差 3例 (5%),優良率 95% 。 經統計學分析,術后 1年與術前評分結果比較具有統計學意義(P＜0.01),說明顯微鏡下微創手術對腰椎間盤突出癥的治療有一定的長期療效。

3 討 論

微侵襲外科是當今外科領域的發展趨勢,自 Hijikata[3]1975年首次報告應用經皮髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥以來,微創手術的臨床治療進入了新的發展階段。顯微鏡下微創手術治療腰椎間盤突出癥目前在國外得到了廣泛開展,國內報道較少。

顯微鏡下微創治療腰椎間盤突出癥的手術適應證:顯微鏡下腰椎微創手術是一種在傳統后路椎板間開窗髓核摘除的技術,本質上是引入了顯微鏡的微創手術,其實質是一種直視下微開窗的手術方式。微創手術因為開窗小、視野受限,椎管內合并癥的處理相對于傳統開放手術要困難的多,故臨床表現不典型、懷疑有椎管內廣泛黏連或合并有嚴重腰椎管狹窄者,不宜行單純微創手術。傳統開放式手術后原椎間隙復發合并有腰椎滑脫的患者,不宜行微創手術。

傳統的腰椎全椎板、半椎板切除髓核術創傷面積廣,切口較大,剝離過程中易損傷脊神經,術后易形成瘢痕組織及纖維化,咬除椎板及小關節突內側部分,破壞了脊柱的穩定性,術后常常引起腰椎不穩及下腰痛。與傳統手術方式相比,顯微鏡下微創手術雖然手術視野受限,鏡下硬膜外止血和剝離神經根、硬膜囊較困難,但該術式創傷面積小、出血量少、術野光線好,放大的立體圖像可清晰的顯示各組織及神經血管,可以使術者精確的進行手術,避免了手術中硬膜囊撕裂、手術不徹底等情況,提高了手術的安全性[4]。椎板間開窗時應盡量偏外至關節突的內側,從外側進入以盡量避免硬膜撕裂及神經根過度牽拉,以免造成神經根損傷,盡量保持脊柱的穩定性,術后恢復較快,并發癥較少。

顯微鏡下微創手術的操作與椎間盤鏡下摘除髓核[5]同樣具有手術切口小、創傷小、出血量少、術后恢復快、并發癥少的優點[6]。但椎間盤鏡手術由于不能直視硬膜囊及神經根受壓的情況,往往造成術中減壓不夠徹底。如果出現小關節突增生內聚及椎板肥厚陡窄,用微型槍鉗咬除也比較困難,往往易發生硬膜囊撕裂、脊神經根損傷等并發癥。椎間盤鏡與器械操作往往交替使用,容易出現神經根、血管損傷或椎間盤炎等并發癥;而顯微鏡下微創間盤切除在高倍視野下可清晰顯露神經根,并采用常規手術器械進行間盤切除,手術操作方法簡單,無需間盤鏡下狹隘的套筒下管狀視野操作。

3.1 手術中應注意的事項 a)定位要準確,以免出現偏差。術前準確的定位往往是手術成功的前提。b)熟練的顯微鏡操作技術。和傳統手術相比,鏡下手術操作視野受到限制,尤其是鏡下各組織的識別,防止椎管內組織的黏連。手術過程中動作要輕柔,以防硬脊膜與神經根損傷[7]。 c)術中分離黃韌帶和硬脊膜時一定要小心輕柔,防止發生硬膜囊撕裂。d)良好的止血。一般情況下采取明膠海綿及小棉片壓迫止血,必要時可用雙極電凝灼燒止血,但廣泛靜脈叢出血不可盲目電凝,以免損傷神經組織。e)間盤切除。根據患者臨床癥狀、體征及影像輔助檢查對責任椎間盤給予徹底的切除,同時沖洗椎間隙,盡量減少殘留 ,去除間盤碎屑及致炎因子,以減輕術后疼痛,防止感染的發生。

3.2 術中解除側隱窩神經卡壓對于手術的效果有著重要的意義 臨床上腰椎管側隱窩狹窄癥多發生在 L3水平以下[8],常因脊柱退變或發育不良導致關節突肥大增生、黃韌帶增厚,導致側隱窩狹窄、卡壓神經根而引起癥狀。朱正華等[9]報道 86例腰椎間盤突出癥并側隱窩狹窄患者,術后隨訪時間 60～142個月 ,結果優 69例 ,良 13例,可 4例 ,優良率 95.3%。說明在手術中解決好腰椎側隱窩狹窄問題,手術可取得滿意療效。鄧樹才等[10]認為 ,未處理側隱窩狹窄是腰椎間盤突出癥手術失敗的重要因素,再手術的 143例中有 22例再次施行了側隱窩擴大松解術。

3.3 術后處理 術后給予抗炎、脫水、激素、神經營養藥物等治療。一般術后 1周即可出院或轉入康復科進行中藥調理及針灸理療等治療,效果良好[11,12]。堅持合理的功能鍛煉,不僅有利于腰背肌功能的恢復,增強腰椎的穩定性,而且對于患者遠期療效的改善,起著積極的作用。

本組患者研究結果顯示,術后出院時及術后 1年隨訪評分均較術前提高,術后 1年治療改善率也相應提高,表明顯微鏡微創手術對腰椎間盤突出癥術后有良好的效果。且 25例合并側隱窩狹窄者無一例術后癥狀復發,說明術中對側隱窩常規探查和減壓對手術效果有著決定性的意義。結果與國內趙新建等[13]的研究結果相符合。

[1] Ruetten S,Komp M,Godolias G.A new full-endoscopic technique for the interlaminar operation of lumbar disc herniations using 6mm endoscopes:prospective2-year results of331patients[J].Minim Invasive Neurosurg,2006,49(2):80-87.

[2] 李超.腰椎間盤突出癥再次手術探討 [J].中國矯形外科雜志,2000,7(2):202-203.

[3] Hijikata S.Percutaneous nucleotomy.A new concept technique and12years experience[J].Clin Orthop Relat Res,1989(238):9-23.

[4] 王本杰,趙德偉,蘆健民,等.顯微外科微創技術與傳統手術治療腰椎間盤突出癥的比較觀察[J].中華顯微外科雜志,2011,34(3):182-184.

[5] Le H,Sandhu FA,Fessler RG.Clinical outcomes after minimal-access surgery for recurrent lumbar disc herniation[J].Neurosurg Focus,2003,15(3):12.

[6] Garg B,Nagraja UB,Jayaswal A.Microendoscopic versus open discectomy for lumbar disc herniation:a prospective randomised study[J].Orthop Surg(Hong Kong),2011,19(1):30-34.

[7] McLoughlin GS,Fourney DR.The learning curve of minimally-invasive lumbar microdiscectomy[J].Can J Neurol Sci,2008,35(1):75.

[8] 肖東民,周江南,李康華,等.腰椎管側隱窩狹窄癥的CT病理與臨床分析 [J].中國醫師雜志,2003,5(12):1615-1617.

[9] 朱正華,李承球,趙寶成,等.腰椎間盤突出癥并側隱窩狹窄手術的中遠期療效觀察 [J].頸腰痛雜志,2011,32(6):425-426.

[10] 鄧樹才,董榮華,趙合元 ,等.腰椎間盤突出癥手術失敗原因和再手術方法的探討 [J].中華骨科雜志,2007,27(2):90-95.

[11] 李陶愷.溫陽養血通絡法結合針灸治療腰椎間盤突出癥術后遺留肢體麻木的臨床分析[J].中國醫藥導報,2008,5(29):58.

[12] 張錦華,黃林升.針灸治療腰椎間盤突出癥術后遺留疼痛 32例 [J].頸腰痛雜志,2005,26(3):171.

[13] 趙新建,林慶光.側隱窩小開窗治療腰椎間盤突出癥248例 [J].中國骨傷 ,2001,14(5):264-266.