35例大面積腦梗死的治療與預后分析

張葳蕤 劉麗君

大面積腦梗死(massive cerebral infarction)是腦梗死的一種特殊類型，占幕上腦梗死的10% ～15%，其致殘及病死率高，并發癥多，預后不甚理想的現狀令人堪憂。臨床病情兇險，發展迅速，酷似腦出血中風［1］。大面積腦梗死合并腦疝的發生率為15% ～20%，傳統內科保守治療病死率高達76%［2］。

大面積腦梗死通常是頸動脈主干，大腦中動脈主干或皮層支完全性卒中。目前診斷標準仍不統一，臨床多采用Adamas標準，梗死直徑＞5 cm，并累積＞2個解剖部位的大血管主干供血區的腦梗死［3］，有學者認為梗死灶面積＞20 cm2或累積＞2個解剖部位為大面積腦梗死［4］。本文就本科室 2007年 8月至2012年12月收治的35例大面積腦梗死病人進行回顧性分析，梗死面積均 ＞25 cm2。

1 臨床資料

1.1 一般資料 35例大面積腦梗死患者，男19例，女16例，年齡52～85歲，平均(68.0±9.8)歲。合并高血壓28例，糖尿病15例，心房纖顫13例，頸內動脈血栓形成9例，高脂血癥10例，既往有腦梗死病史者7例。

1.2 臨床表現 所有患者均急性發病，活動中發病20例，安靜狀態下發病15例，血壓＞180/100 mmHg 24例，絕大部分有不同程度意識障礙，語言障礙30例，嘔吐11例，抽搐8例，雙眼同向凝視23例，發熱35例，應激性胃潰瘍6例。

1.3 輔助檢查 患者入院后均行頭顱CT或MRI檢查，35例均為大面積腦梗死，梗死面積均＞25 cm2。其中12 h內顯示病灶者6例，24 h后顯示病灶者29例。大腦中動脈閉塞18例，大腦前動脈閉塞3例，其余波及不同腦葉者14例。

1.4 治療方法 早期及時應用20%甘露醇125 ml快速靜脈滴注，6～8 h 1次，間歇配以速尿20 mg靜脈注射，有腎功能障礙者把甘露醇改為甘油果糖250 ml，6～8 h 1次;應用質子泵抑制劑奧美拉唑40 mg靜滴防治上消化道出血;昏迷患者鼻飼，保證營養，同時防止電解質紊亂和酸堿平衡失調;根據病情加用1種或2種抗生素，同時加用祛痰藥;有繼發性癲患者，積極控制癲發作;糖尿病患者應用胰島素降低血糖至合適范圍，并注意定時活動肢體等。可早期加用活血化淤藥物如銀杏達莫、復方丹參注射液等輔助治療。

2 結果

35例病例中好轉27例，植物狀態6例，死亡2例，存活者均遺留不同程度的神經功能缺失癥狀。死亡病例中1例死于大面積梗死導致的腦水腫，顱內壓明顯增高、腦疝形成，1例死于肺部感染引起的呼吸衰竭、感染性休克。常見并發癥為肺部感染、消化道出血、電解質代謝紊亂，各種并發癥幾乎均發生在發病7 d內。

3 討論

大面積腦梗死患者多數患有高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病史，部分還有缺血性腦血管病史。這些因素可導致血管壁損害、血液成分及血流動力學改變，尤其是房顫心臟內附壁栓子或頸內動脈斑塊形成，一旦大栓子脫落，進入腦動脈，便可導致本病的發生。由于梗死面積大，側支循環代償能力差，常造成大量腦細胞短期內缺血壞死，故患者常突然起病，病情多半危重。確診本病常需頭顱CT，但相當部分病人早期頭顱CT不能發現病灶或顯示不完全，一般24 h后方完全暴露病灶。

大面積腦梗死臨床表現為典型的大腦半球綜合征，起病急，突發偏癱，顱內壓增高及意識障礙進行性惡化，以病情重、進展快、病死率高、預后差為特點。一般表現為頭痛、嘔吐、不同程度的意識障礙、言語和肢體活動障礙、雙眼同向凝視、患側瞳孔散大等。其中以意識障礙多見，占81.2%［5］。大面積腦梗死由于腦組織出現嚴重缺血，血管通透性改變，腦水腫早期形成，易導致中線結構移位，并可累及間腦及腦干，使病人在起病后不久即出現意識障礙，且其預后與意識障礙程度相關。因此，脫水劑早期足量應用是搶救成功的關鍵，腦水腫所致腦疝是早期死亡的重要原因［6］。一般水腫高峰出現在缺血后2～5 d［7］。因繼發出血的機會大，故治療上溶栓、抗凝等藥物不宜應用［8］。

本研究所納入的病例梗死面積均＞25 cm2，多數有房顫或頸動脈斑塊形成，絕大部分有不同程度意識障礙。出現意識障礙的患者，因其免疫調節能力及咳嗽、咳痰反射能力降低，加之誤吸，絕大部分1～7 d內可出現肺部感染。因此，控制肺部感染也非常重要。

大面積腦梗死的處理原則是發病后盡早選用最佳治療方案，根據患者的年齡、病情嚴重程度和基礎疾病采取最適當的治療。具體治療措施包括:(1)早期足量應用脫水劑;(2)積極控制肺部感染;(3)加強營養;(4)預防應激性潰瘍;(5)防止水、電解質紊亂及酸堿失衡;(6)積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病等基礎疾病;(7)康復治療。

總之，大面積腦梗死急性期治療關鍵是控制腦水腫，降低顱內壓，同時積極防治各種并發癥，加強營養支持，可有效降低病死率，提高生存率，有效改善患者預后。

［1］Dohmen C，Bosche B，Graf R，et al.Identifiction and clinical impact of impaired cerebrovascular autoregulation in patients with malignant middle cerebral artery infarction ［J］.Stroke，2007，38(1):56-61.

［2］Steiner T，Ringleb P，Hacke W.Treatment options for large hemispheric stork［J］.Neurology，2001，57(5 Suppl 2):S61-S68.

［3］蘇鎮培，黃如訓.急性腦梗塞臨床分型、分期治療［J］.中國神經精神疾病雜志，1998，24(1):63-64.

［4］劉向今，趙福康.經CT掃描診斷大面積腦梗塞25例臨床分析［J］.中風與神經疾病雜志，1993，10(1):46.

［5］Dittrich R，Kloska SP，Fischer T，et al.Accuracy of perfusion CT，in predicting malignant middle cerebral artery brain infarction［J］.J Neurol，2008，255(6):896-902.

［6］Diringer M，齊明華.惡化型大腦半球大面積腦梗死的處理［J］.中國神經精神疾病雜志，2003，29(1):1.

［7］Hacke W，Schwab S，Horn M，et al.‘Malignant’middle cerebra artery territory infarction:clinical course and prognostic signs［J］.Arch Neurol，1996，53(4):309-315.

［8］中華醫學會神經病學分會.急性缺血性腦卒中患者的建議［J］.中風與神經病雜志，1998，15(5):259-261.