老年性勃起功能障礙的治療策略

陳赟

勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)的治療可分為心理治療、藥物治療和手術治療等幾類。老年性ED的治療策略也有相類似之處，卻具有鮮明的老年人特點。

1 是否需要治療

青年ED患者由于要完成生育功能，和諧性生活也是夫妻感情生活的一個重要組成部分，比較容易引起醫患雙方的關注。隨著生活水平的提高和社會的進步，男性平均壽命已接近80歲，中國人口結構逐步成為老年型。和諧的性生活，讓老年人老有所樂，是晚年幸福的重要表現之一。老年男性對生存的擔憂降低，而對生活質量的提高開始關注。

老年性ED患者是否需要治療也有一定的學術爭議。勃起功能與心功能、肺功能、運動能力類似，隨著年齡的增加，功能會逐漸開始衰退，這都是正常的生理變化。比如老年人活動能力下降、飲酒后解毒能力下降等等，是否都需要治療，顯然不是。作者認為，如果老年男性或其伴侶有性生活的需求，到醫院尋求幫助，醫生應給予合理正規的治療;如果老年男性出現性功能減退，但是仍然可以完成性生活，視為性功能生理學衰退，可以不治療或適度治療;若老年男性及其伴侶有其他考慮，不要求恢復性能力，醫生給予性功能知識的宣教后，可以暫不處理。可能隨著社會發展和生活改善，老年人的性觀念也會逐步更新，關注晚年性健康的老年人會越來越多，原先不注重性生活的老年人也會加入到求醫問藥的患者人群中。

2 常用的治療方法

2.1 基礎治療

2.1.1 心理輔導:普及老年人性健康知識，讓老年人正確的面對性問題。可以通過對性生活的頻率、質量和注意事項的宣教，讓老年人消除對晚年性生活的錯誤觀點。對于性功能障礙的老年男性，應該通過適當的心理治療，增強性自信，重塑男子漢氣概，對改善性功能障礙產生內源性動力。

2.1.2 生活習慣調整:缺乏鍛煉、肥胖、吸煙等因素是目前公認的勃起功能危險因素［1］。這些因素均能導致陰莖血管內皮功能障礙，加重ED。因此，鼓勵老年人加強體育鍛煉，禁煙控酒，可以輔助恢復勃起功能。

2.1.3 消除常用藥物干擾:老年人常常伴有其他多種基礎疾病，如高血壓、前列腺增生、抑郁癥等。降壓藥物中利尿劑、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等藥物被認為有導致或加重勃起功能障礙的作用［2-3］，應盡快更換為血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類或血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)類等。研究發現，ARB類和ACEI類藥物可以通過抑制陰莖局部腎素血管緊張系統(RAS)，改善勃起功能［4］。但是，新一代β受體阻滯劑奈比洛爾(nebivolol)據稱對勃起功能幾乎沒有影響［5］。5α-還原酶抑制劑(非那雄胺)是常用的治療前列腺增生藥物，抑制將睪酮代謝成更強效的雄激素雙氫睪酮，對性欲和勃起功能均有一定的影響。而選擇性α-受體阻滯劑(多沙唑嗪)治療前列腺增生時，對性功能干擾較少。因此，詳細詢問病史，了解老年患者基礎疾病與用藥情況，對于勃起功能障礙的治療十分重要。

2.2 口服藥物治療

2.2.1 磷酸二酯酶抑制劑(PDE5I):代表性藥物有西地那非、伐地那非、他達拉非等。這類藥物通過抑制降解cGMP的5型磷酸二酯酶活性而增高細胞內cGMP濃度，導致平滑肌松弛，使陰莖海綿體內動脈血流增加，產生勃起。3種藥物大致療效相同，其中他達拉非半衰期較長(17.5 h)，患者可以在36 h內多次性生活或合理安排性生活時間。PDE5I僅抑制PDE5活性，對性腺軸分泌無干擾，并非世俗觀點“壯陽春藥”。3種藥物不良反應均很小，不良反應中頭痛、面部潮紅、鼻炎等發生率類似，而背痛在使用他達拉非患者中稍多，而眼睛藍視癥在使用西地那非患者中稍多。研究證實西地那非和他達拉非都能明顯改善老年性ED患者的勃起功能，并且耐受性好［6-7］。老年性 ED患者由于血管內皮功能衰退，伴隨高血壓、糖尿病、性腺功能減退等疾病，內源性一氧化氮(NO)產生量明顯減少，因此 PDE5I對老年性ED患者療效變差［8］。盡管如此，PDE5I仍然是老年性ED的第一線治療方法。目前PDE5I常見的使用方法為按需服藥和長期小劑量服藥。PDE5I按需服藥，對于老年性ED患者，應盡量從較低劑量開始嘗試，以減少不良反應。西地那非50 mg、伐地那非和他達拉非10 mg起始，并告知患者在性刺激前30～40 min服藥，詳細告知其可能存在的危險因素。對于使用硝酸甘油類藥物或NO制劑的患者禁用PDE5I類藥物。因為硝酸甘油類藥物或NO制劑可使血管平滑肌cGMP生成增加，而PDE5I通過減少cGMP降解而增強降壓作用，引起嚴重的低血壓反應，甚至出現休克。老年性ED患者人群中有相當比例的心腦血管病基礎疾病存在，而目前市面上有100多種硝酸甘油類藥物和NO制劑，在處方PDE5I前一定要詳細詢問患者用藥情況。對于有心血管疾病的患者，一定要嚴格評估其心臟功能后，再慎重決定是否應用 PDE5I治療［9］。

有報道稱按需服藥不佳者，可以通過長期小劑量治療來增加療效［10］。通過長期連續服藥，減少單次用藥劑量，可以使其血藥濃度維持在有效濃度，并且減少了不良反應的發生率。從這點上來說，長期小劑量使用PDE5I對于老年人來說十分合適。特別是研究發現，盆腔手術(如前列腺癌根治術、膀胱癌根治術等)保留性神經手術者，長期使用PDE5I可以促進勃起功能的恢復［11］。但是，老年性 ED患者由于致病因素多，病程長，癥狀較重，小劑量治療往往在初期對勃起功能改善甚微，患者對治療滿意度和治愈信心較低，影響患者進一步治療。況且老年性ED患者勃起功能進行性下降，長期小劑量治療是否從根本上治愈疾病，目前還缺乏大量可信的臨床循證醫學證據。因此，對于老年性ED患者PDE5I的使用劑量、間隔時間、持續時間等重要問題，應該針對不同的老年性ED個體，靈活的采用不同的方案，權衡利弊，取得最佳效果。

2.2.2 睪酮制劑:研究發現睪酮缺乏可以導致老年人陰莖海綿體纖維化和ED［12］。老年性ED患者常伴有性欲下降或喪失、無力頭暈、睡眠不佳、不想活動以及情緒波動等雄激素不足癥狀，因此有必要測定患者的血清睪酮值。如果老年性ED患者伴有血清睪酮值降低，補充外源性睪酮是必要的，前提是血清總前列腺特異抗原(tPSA)處于正常范圍。對于PSA不正?；蚺R床懷疑前列腺癌可能的患者，盡管沒有證據證明補充睪酮會導致腫瘤進展，國內泌尿男科醫師多數還是不建議補充睪酮。但是對于血清睪酮正常范圍內的老年性ED患者是否需要補充睪酮制劑，目前學術上存在一定爭議。有專家認為血清睪酮正常無需補充睪酮，也有專家認為無需理會血清睪酮值，根據臨床癥狀決定是否補充。但是，有研究證明，對于PDE5I治療效果不佳的患者，常常伴有睪酮缺乏，而 PDE5I聯合睪酮治療往往可以改善ED患者對 PDE5I的反應性［13］。因此，對于血清睪酮低于正常值或PDE5I治療效果不佳者，可以應用睪酮補充制劑。

2.2.3 其他口服藥物:育亨賓是最早應用于ED治療的口服藥物之一，其作用機制為抑制中樞和外周α2腎上腺素能受體，主要適用于心理性ED或海綿體動脈灌注量尚可的輕癥ED患者，有效率為30%。阿撲嗎啡為中樞多巴胺受體長效激動劑，在動物實驗中對ED治療效果好，并批準上市，但由于臨床效果不佳并且不穩定，已被停止用于治療ED。還有曲唑酮、酚妥拉明等藥物療效未被臨床所證實。

祖國中醫學認為ED的發病多以命門火衰，腎陽虧虛為主要原因，在治療上多采用溫補腎陽的方法，有很多經典的膏方流傳于世。市場上也有較多補腎類型的中成藥物，效果也不盡相同。辛鐘成教授從治療勃起功能障礙常用的中藥淫羊藿中分離純化出淫羊藿甙Ⅱ，發現也可以通過NO-cGMP通路改善勃起功能［14］。因此，傳統醫學對ED的治療機制，可能也與PDE5I有相似之處。

2.3 陰莖局部藥物應用

2.3.1 血管活性藥物陰莖海綿體注射治療:陰莖海綿體注射血管活性藥物后使用彩色多普勒觀察陰莖海綿體血流情況是器質性ED的重要檢查方法，同時自我陰莖注射血管活性藥物也是ED治療的第二線治療方法。血管活性藥物主要包括前列腺素E1(PGE1)、酚妥拉明和罌粟堿等。罌粟堿是一種鴉片類生物堿，通過非特異性阻斷 PDE，使細胞內cAMP含量升高，促進鈣離子從平滑肌細胞內釋放，導致陰莖勃起。PGE1在海綿體內作用于PGE1受體，增加細胞內 cAMP含量，導致陰莖勃起。交感神經興奮時陰莖處于疲軟狀態，酚妥拉明是α腎上腺素受體拮抗劑，可以降低交感神經興奮性，幫助陰莖勃起。酚妥拉明一般通過聯合給藥方式，單獨應用時效果不佳。

由于陰莖局部注射血管活性藥物，對全身血管床影響小，特別適用于有心血管風險而無法應用PDE5I的老年性ED患者。由于PDE5I需要在性刺激下才能發揮作用，對于因盆腔手術術后勃起神經損傷導致的ED患者，勃起神經末梢無法釋放NO，PDE5I往往不能奏效。嚴重的糖尿病性ED患者，常伴有外周神經病變，勃起神經也出現明顯損害，PDE5I的治療效果也明顯下降。陰莖自我注射治療避開了NO-cGMP通路，在這類患者的治療方法選擇中可以考慮。

但是，血管活性藥物陰莖海綿體注射治療需要患者自我在陰莖上打針，患者需要克服心理恐懼感，耐受輕微針刺疼痛感，掌握注射無菌技術，申請管制針具等多種不便。陰莖局部注射血管活性藥物可能引起陰莖異常勃起的并發癥，長期應用可能引起陰莖局部纖維化等并發癥。上述不利因素限制了其在國內臨床的運用。

2.3.2 尿道內給藥:國外有PGE1通過尿道內給藥劑型(MUSE)。較大劑量的PGE1經過尿道海綿體吸收，也可以治療ED。但是，長期應用MUSE容易出現尿道疼痛、尿道出血、陰莖纖維化等不良反應。該方法國內很少采用。

2.4 真空負壓泵 塑料圓筒套入陰莖，使用手工或電動方式使圓筒內產生真空，負壓吸引血液進入陰莖，導致陰莖勃起。使用塑料陰莖壓縮環套扎于陰莖根部，可以阻止血液從陰莖靜脈中排出，維持陰莖勃起狀態，可以進行性生活。長期使用陰莖壓縮環會導致陰莖根部纖維化，該種方式在國內應用不多。但是最近研究發現，不使用陰莖壓縮環，僅使用真空負壓泵，每天鍛煉陰莖勃起，可以通過增加陰莖海綿體內氧含量、抗纖維化、抗凋亡等環節改善勃起功能，并且可以保持老年患者的陰莖長度不縮短。作者帶領的課題組初步研究發現，每天定期真空負壓泵鍛煉可以延緩勃起功能的衰退，治療老年性ED。

2.5 手術治療 老年性ED患者，藥物治療效果不佳者，可以考慮手術治療。手術方式有:動脈血管重建、靜脈結扎和陰莖假體植入術等。前兩種方式由于缺乏遠期療效，目前在臨床上極少采用。

三件套可膨脹性陰莖假體植入是目前手術療效最為確切的方式。它包括植入陰莖海綿體中的2個可膨脹柱體，1個植入陰囊內睪丸旁的水泵，1個植入下腹部腹腔前間隙的儲水囊。三件套植入手術從陰莖根部陰囊位置入路，出血不多，損傷不大。由于假體植入時，沒有破壞龜頭感覺，沒有破壞陰莖感覺神經，因此性生活時，患者仍有正常性高潮和射精。加之陰莖勃起由機械控制，患者可以做到隨時隨地勃起，可以長時間勃起(不關閉就可以一直勃起，射精后仍然勃起)，可以多次勃起，可以堅硬的勃起。手術后患者及伴侶滿意度可以達到98%。陰莖假體植入術手術并發癥主要有假體感染、假體穿透、機械故障等，需要取出假體重新放置。陰莖假體植入手術在國外十分流行，美國每年完成5萬多例，而中國每年大約100例。國外70～80歲老年男人要求手術十分常見，而90歲接受手術者也不罕見。這可能跟國內外性觀念差異大有關。國內不少老年男性沒有性生活認為是正?，F象，是可有可無的功能。隨著社會進步和觀念進一步解放，嚴重老年性ED患者接受手術治療的人數應該會越來越多。

3 老年性ED個體化治療和綜合治療理念

老年性ED發病機制復雜，具體到每個個體發病原因不盡相同，在治療方案的選擇上，也應該具體原因具體分析，不應該開具同一個處方。首先，通過性健康宣教，樹立治療信心，幫助患者調整不良生活習慣，指導患者調整不適宜基礎藥物;其次，詳細評估患者心腦血管風險，根據患者不同癥狀和檢查檢驗結果，開具PDE5I、睪酮制劑、中成藥物等組方;再者，可以結合真空負壓泵陰莖每天鍛煉，促進陰莖功能康復;對于藥物治療不佳者或無法使用PDE5I者，在充分告知基礎上慎重選擇第二線治療方案(陰莖局部注射治療或真空負壓泵陰莖壓縮環治療);最后，對于經濟條件較好而藥物治療不佳或無法藥物治療者，建議采用陰莖假體植入術。

4 展望

新型抗衰老藥物的開發、針對衰老基因的治療、干細胞治療可能會成為今后老年性ED治療新突破。特別是干細胞治療，干細胞通過分泌細胞因子和本身細胞替代等途徑，修復衰老的勃起相關細胞核功能，起到返老還童的功效。已經有動物研究證實，間充質干細胞可以改善老年大鼠的勃起功能，只是目前還沒有臨床研究報道。

可以預期的是，隨著中國逐步進入老齡化社會，老年性ED患者越來越多，而老年人的性健康也會被醫務工作者、患者本人、伴侶和社會所進一步關注，到醫院咨詢診治性功能的老年患者也會越來越多。研究開發出更多、更安全、更有效的老年性ED的治療方法將是今后男科工作者的一個重要任務。

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