1例人工全膝關節置換患者術后譫妄的護理

郜蔓 于共榮

譫妄是一種急性器質性腦綜合征(organic brain syndrome)，是老年人術后常見和重要的并發癥［1］。譫妄特點是注意、記憶、定向、知覺、精神運動性行為和睡眠障礙［2］。精神障礙臨床表現輕重不一，有些患者有前驅癥狀，如焦慮、不安、恐慌、對聲光敏感、失眠、多夢等;精神癥狀輕者僅為理解困難、意識模糊、應答緩慢、近事記憶障礙，重者激動不安、有明顯的視幻覺和錯覺、有被害妄想、對治療護理不配合;對時間、地點定向力不全，經過相應的治療和護理，臨床效果明顯?，F將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹 患者，女，66歲，10余年前無明顯誘因出現右膝關節疼痛呈間歇性鈍痛，加重10 d。活動勞累后加重，休息后可緩解。體溫:36.1℃，脈搏76次/min，呼吸 20次/min，血壓 140/90 mmHg。查體:右膝關節屈曲畸形，膝關節活動受限:伸直40°屈曲130°。右膝內側關節間隙壓痛，右側髕骨研磨實驗陽性、麥氏征陽性、過伸過屈實驗陽性。雙下肢肌力、肌張力正常。患者于2012年3月30日在硬膜外麻醉下行右側人工全膝關節置換術，于術日夜間出現譫妄?；颊弑憩F為激動不安、失眠、意識模糊、答非所問、出現幻覺和錯覺、對治療護理不配合。給予患者規范化治療及精心護理，于術后第2天恢復正常。

1.2 診斷標準 采用CAM精神錯亂評估法［3］。(1)急性起病、病程波動、數小時到數天內精神狀態出現改變;(2)注意力難以集中或無法完成談話;(3)思維無序或對話散漫離題;(4)意識狀態變化(從警醒到不可喚醒)。若病人有特征(1)+(2)+(3)或(1)+(2)+(4)，即可診斷為譫妄。CAM是非精神科醫生使用的評價譫妄手段，此法使用簡便，有很高的敏感性及特異性。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 提高患者手術的耐受力:(1)提供良好的環境，保證充足的睡眠，做好病室的清潔、通風，指導放松術，良好的睡眠可以提高機體的免疫力，必要時遵醫囑使用鎮靜、安眠藥物。(2)配合醫生完善各項術前檢查，嚴格監測各項指標，使之控制在最安全的范圍。(3)調整患者全身狀況，術前加強營養，糾正水電解質紊亂，補充多種維生素。

2.1.2 心理護理:護士應多與患者交流，語氣溫和，講解手術相關知識，介紹成功病例，指導術前相關配合方法，緩解患者的焦慮與恐懼，調整患者心、身至最佳狀態。

2.1.3 術前準備:入院后指導患者作股四頭肌的收縮練習，每天3次、每次20 min，以提高股四頭肌的收縮力，增強膝關節的穩定性;指導患者正確使用便盆、拐杖，教會其正確進行深呼吸、有效咳嗽;術前1 d常規備皮，術前禁食、禁飲8 h。

2.2 術后護理

2.2.1 術后觀察與護理:患者大手術后因失血多、創傷大、麻醉時間長等可使生命體征發生變化，故須監測心電、血壓、脈搏、氧飽合度;鼓勵深呼吸和有效咳嗽，如發現不穩定或不正常及時向醫生匯報、處理。老年患者體液流失多，早期進食較少，要謹防電解質紊亂，同時保持呼吸道通暢，調整吸氧濃度，氧飽和度應保持在95%以上。術后6 h去枕平臥，抬高患肢20°～30°，以利消除腫脹，維持關節功能，即保持患膝中立位。膝屈曲15°～30°，嚴密觀察患肢末梢血運、皮膚溫度、感覺和運動情況，以了解有無神經血管受壓。注意傷口滲血及引流液的量，及時復查血常規，必要時輸血，防止因血容量不足、腦缺氧導致的譫妄。對合并糖尿病者要常規監測血糖并保持在安全范圍內。

2.2.2 減少刺激、注意安全:由于譫妄多在夜晚發生，發病突然，夜班護士應加強巡視，老年人出現譫妄時往往表現為拒絕配合治療、躁動、自行拆除傷口敷料或引流管、強烈要求下床活動等。如出現上述情況應施行專人看護，加放床欄，必要時制動，防止墜床的發生，保證患者安全。定期修剪指甲，防止抓傷自己和他人，必要時給予適量的鎮靜劑。保持病室安靜、光線柔和，溫度適宜，監護儀器和床頭呼叫鈴聲調小，盡可能地減少不必要的刺激［4］。

2.2.3 疼痛的觀察與護理:老年人對疼痛的敏感度下降，護士對疼痛的觀察不應停留在患者主訴上，而要注意對疼痛的反應做綜合分析，講解術后疼痛的原因和應對措施［5］。遵醫囑按時按量服用止痛藥，注意觀察藥物的不良反應，鎮痛效果，正確評估疼痛的程度。非藥物鎮痛是術后常用方法，有分散注意力，使用安慰性語言，聽音樂，機體支持等多種方法。

2.2.4 用藥護理:患者經非藥物治療措施不能控制其激動與興奮癥狀，給予鎮靜藥物治療，氟哌啶醇，肌注，一般用量為0.5～1 mg，觀察30～60 min，若需要還可重復。

2.2.5 心理護理:(1)術后應盡量和患者溝通，告之此種不適屬術后正常反應，是短暫的，會逐漸減輕，從而減輕和消除病人焦慮情緒。發生譫妄應反復講解，并給予一定的暗示，促使他們認知功能恢復。產生幻覺時耐心解釋，阻止譫妄的發展，減輕癥狀。(2)及時做好家屬的思想工作，告訴他們此為老年患者術后常見并發癥，需要他們配合治療，不需要緊張和驚慌，以免影響患者的情緒。同時，鼓勵家屬主動關心患者，減輕患者孤獨和焦慮感，以促進早日康復。

3 康復訓練

3.1 功能鍛煉 (1)手術當天及術后第1天:患肢抬高，做向心性肌肉按摩，被動活動踝關節，每2 h 1次，每次5 min，以促進血液循環，防止下肢深靜脈血栓形成?；枷ビ米灾票M行間斷冷敷，每次60 min，每日2次。冷敷不僅能減少關節內出血，減輕疼痛，同時由于冰袋的重力作用，還可以使屈曲的關節處于伸直位，利于關節屈曲畸形的糾正。(2)術后第2天:患者平臥，盡量伸膝并背伸踝關節，加強患肢股四頭肌的靜力收縮練習，每次收縮5～10 s，休息10 s，每10次為1組，每天完成5～10組。此外患肢可行持續被動活動器(CPM)功能鍛煉，活動范圍0～30°，活動時間每次45～60 min，每天2次，以后每天增加10°，1周內關節活動達到90°，2周內可達到120°。CPM的優點是使關節活動比較容易，可有效防止術后關節粘連，縮短恢復時間，為增強鍛煉效果，在膝關節伸屈活動前、后應用熱、冷敷。在練習前將熱水袋置于膝關節上進行熱敷30 min，以軟化組織、松弛肌肉;練習后在膝關節上置冰袋冷敷，以減輕局部炎性反應，減輕疼痛。(3)術后第4天:在患肢行被動鍛煉的同時，應加強其主動鍛煉。主動伸屈膝關節可以減輕患肢術后腫脹和減少軟組織淤血［6］。指導患者進行直腿抬高運動，但高度不應高于30 cm，每5次為1組，每天完成3～6組。方法是先用力使腳背向上勾，再用力將腿繃直，然后將整條腿抬高，維持3～5 s后將腿放下，并完全放松。(4)術后5～7 d:壓膝練習，此練習主要是針對患膝不能伸直的患者。方法:將患肢盡量伸直放于床上，將足跟用軟墊墊起5～10 cm，用雙手將患膝用力下壓，力度應以患者能忍受疼痛為宜，每次3～5 min，每3次為1組，每天做5組。壓腿練習方法:開始時可在床邊進行，患者坐于床邊，雙腿借重力作用自然垂到床下，然后用健側小腿將患側小腿用力向后壓，用力大小以患者能夠忍受為宜，并保持2～3 min，每10次為1組，每天做3～5組，以增加屈膝角度。(5)術后8～14 d:此期主要是加強患肢在不負重狀態下的主動運動，可用助行器進行訓練。方法是:患者用雙手握住助行器，身體站立目視前方，先向前移動助行器，然后再移動健側下肢，最后移動患側下肢，每次30 min，每天3～5次，注意應用助行器時加強防護，避免摔倒。

3.2 出院后的康復訓練 患者出院時膝關節往往伴有不同程度的功能障礙，應指導患者除進行住院期間的鍛煉外，還要加強患肢負重能力及平衡能力的訓練，擴大關節的活動范圍及運動量?？蛇M行上下樓梯鍛煉，早期可依靠拐杖和健側下肢支撐上下樓梯，患肢從部分負重過渡到全部負重，此時關節周圍韌帶及軟組織固定較牢固，不易發生脫位，但應注意上樓時健側先上，下樓時患側先下，并且要有人保護，以防摔倒。鼓勵患者獨立完成日常生活中各項動作，如騎自行車進行蹬車訓練，以促進關節功能恢復。

4 體會

老年患者機體狀況差、耐受力低、據估計來醫院就診的老年患者中約有10% ～30%在住院時出現譫妄［7］。全體醫護人員的緊密合作是預防譫妄的有效方法［8］。本文對膝關節置換術后出現譫妄患者術前、術后進行認真分析與總結，制訂出相應的護理措施，從而減輕和縮短了譫妄的癥狀和發病時間?；颊哂谛g后第2天意識、認知功能和注意力恢復正常，2周后順利出院，無其他護理并發癥，膝關節活動度達到120°，療效滿意。

［1］馬長松，馬春野.老年人術后分析［J］.中國老年學雜志，1999，19(2):72-73.

［2］郭艷秋，李薇，王麗莉.老齡患者譫妄淺析［J］.哈爾濱醫藥，2000，2(2):109.

［3］史成梅，盧永江，王東信.老年病人的術后譫妄［J］.中外醫療，2009(19):174-175.

［4］徐建青.老年病人術后譫妄［J］.國外醫學麻醉學與復蘇分冊，1996，17(2):109.

［5］李娜，許秀峰.老年患者術后譫妄的研究進展［J］.中國老年學雜志，2008，28(18):1867-1869.

［6］萬斌，呂征，呂天潤.人工膝關節置換術后早期主動伸屈膝關節對康復速度的影響［J］.實用老年醫學，2007，21(5):323-325.

［7］周薇，馮俐.老年肺炎合并譫妄的臨床分析［J］.實用老年醫學，2009，23(4):286-288.

［8］王小濱，黃工怡，李維斌.老年患者手術后譫妄的預防和治療［J］.中華老年醫學雜志，2003，22(2):126-128.