巴氯芬治療高齡老人胃管相關(guān)性呃逆的臨床研究

黃方 方放 張瑗 錢曉明

老年人，特別是高齡老人中因患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦缺血性疾病、老年癡呆等并造成吞咽障礙不能或不愿自行進(jìn)食者十分常見。長(zhǎng)期行鼻胃管或胃、空腸造瘺管灌食，取得了良好的營(yíng)養(yǎng)支持效果，特別是行胃、空腸造瘺管灌食，還能避免或減少反流、誤吸引起的肺部感染等［1］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在＞80歲反復(fù)肺部感染的患者中應(yīng)用也取得了良好的效果［2］。由胃管而引起患者頻發(fā)呃逆、甚至頑固性呃逆者雖不常見，但臨床上也時(shí)有發(fā)生，且易造成患者惡心、嘔吐、不能灌食以及引起反流、誤吸進(jìn)而導(dǎo)致肺部感染等;甚至反復(fù)拔管、重新置鼻胃管，既影響灌食，又可能引起黏膜損傷、誘發(fā)感染等。為快速緩解呃逆以避免嘔吐、反流、誤吸、重置鼻胃管等并發(fā)癥的發(fā)生，借鑒巴氯芬治療頑固性呃逆的經(jīng)驗(yàn)［3］，我院于2009年10月至2012年10月應(yīng)用巴氯芬治療胃管相關(guān)性呃逆取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院2009年10月至2012年10月住院長(zhǎng)期(＞6月)行鼻胃管或胃造瘺管灌食出現(xiàn)頻發(fā)性呃逆患者47例隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組;治療組27例，男21例，女6例，年齡 83～97歲，平均(87.63±3.62)歲，經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者19例，經(jīng)胃造瘺管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者8例;因多發(fā)性腦梗死(9例)、腦栓塞后(12例)、老年癡呆(6例)而行置管飼飲食;27例均有冠心病，其中合并陳舊性心肌梗死10例、慢性房顫7例、慢性心功能不全17例，高血壓23例，慢性支氣管炎、肺氣腫19例伴氣切術(shù)后5例，抑郁癥6例;結(jié)腸癌術(shù)后4例，多發(fā)性動(dòng)脈栓塞5例。對(duì)照組20例，男16例，女4例，年齡82～101歲，平均(86.75±4.11)歲，因多發(fā)性腦梗死(6例)、腦栓塞后(10例)、老年癡呆(4例)而行置管飼飲食;其中經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者15例，經(jīng)胃造瘺管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者5例;20例均有冠心病，其中合并陳舊性心肌梗死6例、慢性房顫5例、慢性心功能不全12例，高血壓15例，慢性支氣管炎、肺氣腫8例伴氣切術(shù)后2例，抑郁癥4例;結(jié)腸癌術(shù)后4例，多發(fā)性動(dòng)脈栓塞3例。2組病例平時(shí)均予胃動(dòng)力藥多潘立酮或莫沙比利胃管注入預(yù)防食道反流，2組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥及置管行管飼飲食管理方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。2組患者均排除:(1)巴氯芬過敏者;(2)竇性心動(dòng)過緩，Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯者;(3)有帕金森病史者;(4)合并肝腎功能明顯受損者。

1.2 治療方法 2組患者除積極治療原發(fā)病外，出現(xiàn)呃逆均先檢查并調(diào)整胃管位置、予胃黏膜保護(hù)劑處理，呃逆仍不能完全緩解。治療組給予巴氯芬開始劑量5 mg，每日2次，胃管注入，最大劑量為10 mg，每日3次。從小劑量開始，逐漸加量。待呃逆停止后再次服藥5 mg，每天1次，鞏固治療，服藥1 d無(wú)效及服藥2 d呃逆仍不完全停止者均停止治療。對(duì)照組給予氯丙嗪25 mg，每天3次，胃管注入治療。觀察2組患者起效時(shí)間、維持時(shí)間、療效及不良反應(yīng)等。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:用藥后呃逆完全停止，停藥后觀察72 h無(wú)復(fù)發(fā);好轉(zhuǎn):用藥后呃逆停止，停藥后觀察72 h呃逆發(fā)作次數(shù)減少＞50%;無(wú)效:用藥后呃逆仍頻繁或持續(xù)發(fā)作。同時(shí)，觀察不良反應(yīng)發(fā)生率，及因呃逆誘發(fā)并發(fā)癥的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 對(duì)47例病人臨床療效作Ridit分析。各項(xiàng)數(shù)據(jù)均使用 SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較，治療組治愈22例(81.48%)，好轉(zhuǎn) 4 例(14.81%)，無(wú)效 1例(3.70%);對(duì)照組治愈5例(25.00%)，好轉(zhuǎn) 7例(35.00%)，無(wú) 效 8例(40.00%);總有效率與治愈率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);2組療程比較，治療組平均療程(1.4±1.3)d，對(duì)照組平均療程(4.1±2.7)d，服藥1 d內(nèi)有效率，治療組為24例(88.89%)，對(duì)照組為7例(35.00%);2組療程與治療1 d有效率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1 2組療效比較(n，%)

2.2 不良反應(yīng) 治療組有5例出現(xiàn)頭暈、四肢無(wú)力，對(duì)癥處理后不影響療效。對(duì)照組中6例出現(xiàn)體位性低血壓，7例發(fā)生全身乏力、肌無(wú)力、嗜睡。2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

2.3 并發(fā)癥 治療組中拔除鼻胃管、重置鼻胃管7人(12例次)，引起反流、誤吸、肺部感染5例次，平均(0.63±0.21)次。對(duì)照組拔除鼻胃管、重置胃管9人(19例次)，引起反流、誤吸、肺部感染11例次，平均(1.5±0.52)次。2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

3 討論

呃逆是一種膈肌痙攣性爆發(fā)性異常呼吸運(yùn)動(dòng)，它是由膈肌局部、膈神經(jīng)或3～5頸髓以上中樞神經(jīng)受到刺激引起一側(cè)或雙側(cè)膈肌的陣發(fā)性痙攣伴吸氣期聲門突然關(guān)閉發(fā)出特別的聲音。臨床上如呃逆的發(fā)作＞48 h未停止者稱為頑固性呃逆［4］。一般偶爾、短暫的呃逆發(fā)作不會(huì)給人們帶來(lái)明顯的不適或損害。但行胃管灌食的老年人、特別是高齡老人，呃逆發(fā)作頻繁或持續(xù)發(fā)作常嚴(yán)重影響灌食和正常呼吸運(yùn)動(dòng)，造成患者惡心、嘔吐、反流、誤吸以致反復(fù)重新置鼻胃管、肺部感染等嚴(yán)重后果，及時(shí)快速緩解這種呃逆具有重要的臨床意義。

3.1 胃管相關(guān)性呃逆的病因 呃逆的原因分為中樞性和反射性，中樞性呃逆多見于急性腦血管病及其他疾患如炎癥、腫瘤、多發(fā)性硬化、外傷等直接或間接累及延髓呼吸中樞的疾病以及腦水腫、顱內(nèi)高壓等。反射性呃逆的因素常見于消化道(尤其是胃與食管)黏膜的炎癥等刺激性病變以及氮質(zhì)血癥、酮癥酸中毒、肝性腦病、嚴(yán)重脫水以及膈肌附近的刺激性病變等［5］。長(zhǎng)期留置鼻胃管及行胃、空腸造瘺的患者出現(xiàn)頻發(fā)呃逆、頑固性呃逆的原因與迷走神經(jīng)或者隔神經(jīng)受刺激相關(guān)，特別是胃管因素及不當(dāng)鼻飼、胃管灌食導(dǎo)致的呃逆與物理刺激相關(guān)，包括組織相容性，比如聚硅酮優(yōu)于聚氨酯優(yōu)于聚氯乙烯優(yōu)于硅膠管優(yōu)于橡膠管［6］;胃管插入過深，管徑過粗雖然能防止反流及保證灌食通暢，但易對(duì)胃黏膜造成刺激，若胃管在胃腔中扭曲、盤繞對(duì)胃形成刺激就更加強(qiáng)烈;不當(dāng)?shù)墓嗍常缡澄镞^冷、過熱、灌食過快等也直接刺激胃黏膜;灌食后不及時(shí)沖干凈，殘存物腐敗、發(fā)酵也會(huì)間接地刺激消化道造成反射性呃逆。

3.2 胃管相關(guān)性呃逆的機(jī)制 呃逆被認(rèn)為是一種無(wú)意識(shí)的脊髓活動(dòng)，具有完整的反射弧。其傳入神經(jīng)由膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)和由T6～T12發(fā)出的交感神經(jīng)束組成;反射中樞由腦干、膈神經(jīng)核、延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、下丘腦組成;傳出神經(jīng)由膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)、前三角肌組成［7］。反射弧中任何環(huán)節(jié)受到刺激皆可能導(dǎo)致呃逆。呃逆的過程由多個(gè)神經(jīng)遞質(zhì)參與，包括γ-氨基丁酸(GABA)和多巴胺［8］。在膈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)與感覺傳導(dǎo)路上任何部位的刺激性病變均可導(dǎo)致呃逆發(fā)生。因此，胃管相關(guān)性呃逆產(chǎn)生機(jī)制為胃管刺激食管、胃黏膜引起潰瘍或者炎癥等病變后所致興奮通過迷走神經(jīng)到達(dá)延髓呼吸中樞，然后一方面興奮沿網(wǎng)狀髓束到達(dá)膈神經(jīng)，使膈肌產(chǎn)生強(qiáng)烈節(jié)律性收縮，同時(shí)呼吸暫停;另一方面興奮自迷走神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維傳至咽喉肌肉，產(chǎn)生喉頭痙攣。

3.3 巴氯酚治療胃管相關(guān)性呃逆的療效 目前治療頑固性呃逆的藥物和方法很多，常用藥物有氯丙嗪、胃復(fù)安、嗎丁啉、利多卡因、硝苯地平、針灸、中藥等［9］，但效果不確定，維持時(shí)間短，存在一定不良反應(yīng)。各種藥物中以氯丙嗪最為有效［10］，故我們選用作為對(duì)照組。巴氯芬為GABA衍生物，通過刺激GABA受體，抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，選擇性抑制脊髓單突觸及多突觸的反射，降低興奮性突觸電位及反射電位，阻止肌細(xì)胞收縮波的傳播，從而終止膈肌和呼吸肌的陣攣，使呃逆終止;另一方面通過對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，達(dá)到抑制呃逆中樞而制止呃逆發(fā)作，這就是巴氯芬對(duì)中樞性呃逆有效的機(jī)制。本組資料顯示，巴氯芬治療胃管相關(guān)性呃逆的有效率高，為96.29%，起效快，治療1 d起效率為88.89%，臨床總有效率和治愈率明顯高于氯丙嗪。近年研究還發(fā)現(xiàn)巴氯芬本身能明顯改善胃食管反流性疾病的癥狀［11］，本組資料顯示，巴氯芬組因反流、誤吸導(dǎo)致肺部感染者明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在不良反應(yīng)方面，巴氯芬組未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，而氯丙嗪組6例出現(xiàn)體位性低血壓，7例發(fā)生全身乏力、肌無(wú)力、嗜睡，盡管有報(bào)道癥狀重時(shí)，可給予氯丙嗪50 mg肌注，一般癥狀能在5 min內(nèi)緩解，但停藥后仍很快復(fù)發(fā)，此法在老年患者，尤其合并心血管疾病患者不宜使用。

3.4 胃管相關(guān)性呃逆的預(yù)防 預(yù)防胃管相關(guān)性呃逆就要嚴(yán)格規(guī)范管理胃管，應(yīng)選用硅膠3 mm規(guī)格的胃管，鼻胃管插入保留深度為50～55 cm。鼻胃管、胃造瘺管應(yīng)規(guī)范管理、維護(hù)，嚴(yán)格按流程操作，灌食前吸凈痰液，灌食采取坐位、半臥位或床頭抬高30度至灌食后30 min，灌食前后胃管沖洗干凈，每次至少50 ml溫開水;食物勻漿或營(yíng)養(yǎng)液溫度保持在37～38℃，注入速度控制在10～20 ml/min，每次250～350 ml;及時(shí)處理腹脹、胃炎等。嚴(yán)格規(guī)范管理胃管，能有效預(yù)防胃管相關(guān)性呃逆的發(fā)生。

［1］黃方，許德斌，吳寧，等.床旁無(wú)痛經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)在80歲以上老年患者中應(yīng)用的臨床研究［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2012，26(3):224-226.

［2］吳寧，黃方，齊玉琴，等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在80歲以上反復(fù)肺部感染患者中的應(yīng)用［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2012，26(5):398-400.

［3］Tay SS，Yadav RR.Novel use of baclofen in cancer patients for the treatment of hiccups［J］.Ann Acad Med Singapore，2010，39(2):154.

［4］Kumar A，Dromerick AW.In tractable hiccups during stroke rehabilitation［J］.Arch Phys Med Rehabil，1998，79(6):697-699.

［5］喬慶春，米軍，李嚴(yán).頑固性呃逆的病因及治療進(jìn)展［J］.中國(guó)煤炭工業(yè) 醫(yī) 學(xué) 雜 志，2010，13(10):1597-1599.

［6］劉國(guó)紅.手術(shù)病人呃逆的相關(guān)因素和護(hù)理對(duì)策［J］. 現(xiàn)代醫(yī)院，2003，3(4):50-51.

［7］Ong AM，Tan CS，F(xiàn)oo MW，et al.Gabapentin for intractabie hiccups in a patient undergoing peritoneal dialysis［J］.Perit Dial Int，2008，28(6):667-668.

［8］Becker DE.Nausea vomiting，and hiccups:a review of mechanisms and treatment［J］.Anesth Prog，2010，57(4):150-157.

［9］唐國(guó)彬.呃逆病因病機(jī)及治療方法研究進(jìn)展［J］.中醫(yī)學(xué)報(bào)，2012，27(7):878-879.

［10］蘇紅軍.已酰唑胺治療腦血管病后頑固性呃逆的療效觀察［J］.淮海醫(yī)學(xué)，2006，24(6):457-458.

［11］謝瑞滿.巴氯芬臨床應(yīng)用研究進(jìn)展［J］. 世界臨床藥物，2006，22(7):149-153.