老年膽石癥患者腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合35例分析

劉東斌 劉家峰 徐大華 王悅華 仝小剛 鄭亞民 蔡偉 張小麗 王會元 王劍 李非

腹腔鏡膽囊切除術(LC)早已成為膽囊結石手術金標準。對于膽囊結石合并膽總管結石病人的腹腔鏡治療還未有相應的標準。我院自2009年12月至2012年8月，經腹腔鏡膽囊切除，膽總管切開纖維膽道鏡探查取石，一期縫合治療的膽囊結石合并膽總管結石病人共計53例，其中≥65歲老年病人35例，手術取得較為滿意的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組資料中，35例病人均為2009年12

月至2012年8月我院住院患者。其中男16例，女19例，年齡65～81歲，平均(68.7±4.08)歲，均為膽囊結石合并膽總管結石。術前合并高血壓19例，2型糖尿病10例，冠心病9例，慢性阻塞性肺疾病3例，腦梗死1例。病程3 d至12年，平均3.8月。其中10例有不同程度的黃疸和急性膽管炎，總膽紅素34～72 μmol/L，直接膽紅素15～46 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶45～216 U/L;腹痛18例;發熱6例，體溫37.9℃～39.1℃。35例患者術前均行B超及磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查，MRCP測定膽總管直徑范圍為0.8～2.3 cm，平均1.20 cm。經MRCP檢查提示，單發結石26例，直徑0.5～2.0 cm;多發結石9例，最多結石5枚，直徑0.5～1.5 cm。

1.2 手術方法 氣管插管靜脈復合麻醉，腹壓保持12～14 mmHg，四孔法完成手術。患者體位及外科醫師位置與腹腔鏡膽囊切除術相同。各套管針穿刺部位相應下移，主要取決于腹腔充氣后腹壁充氣程度。腹腔鏡位于臍上，主操作孔位于劍突下，其余兩孔位于右鎖骨中線肋緣下及右腋前線與臍水平線交點水平。腹腔鏡常規探查了解病變情況，先解剖膽囊管及膽囊動脈，如膽囊動脈影響游離膽囊管可將其結扎后切斷，此時便于辨別膽囊管、肝總管及膽總管三者關系，用鈦夾或Hem-o-lock夾距膽總管0.5 cm夾閉膽囊管，但暫不切斷，牽引之，顯露膽總管。于劍突下套管置入腹腔鏡穿刺針試穿膽總管，使用腹腔鏡切開刀視術前MRCP提示結石大小切開膽總管前壁0.5～1.5 cm。首先將沖洗器接軟管水沖取石，對于較小結石(＜0.8 cm)可能將其自膽總管內沖出。由主操作孔將纖維膽道鏡置入膽總管探查，如有結石通過纖維膽道鏡(外徑5 mm)置入Cook取石網籃取盡結石。如結石較大則使用取石鉗等器械取石，水沖洗聯合器械取石，液電碎石，多種方法聯合膽道鏡網籃取石沖洗膽總管，驗證膽總管結石數目與MRCP數目相當。所有患者最后均再次經膽道鏡檢查，無殘余結石，膽管遠近端通暢無狹窄。使用4個“0”Vircyle(美國強生公司)間斷“8”字縫合(6例)或連續縫合(29例)。常規放置Penson腹腔引流管于右肝外側，自右側腋前線戳口引出固定。

2 結果

本組老年病人腹腔鏡膽道鏡聯合行膽總管探查取石術一期縫合均取得成功。本組手術時間57～170 min，平均(89.1±43.3)min。出血量 10～100 ml，平均(35.0±22.9)ml。術后住院時間5～10 d。1例病人因急性膽管炎、膽總管結石、膽囊結石入院，既往有腦梗死，因偏癱、失語無法配合檢查。術中取出膽總管結石2枚，切除膽囊。纖維膽道鏡發現膽總管壁水腫。術中同時行ERCP膽總管內留置經內鏡鼻膽管引流術(ENBD)引流管，同時一期膽總管縫合，術后第2天行ENBD膽總管造影未見殘余結石，第3天拔出ENBD引流管，術后5 d痊愈出院。本組病例中發生膽漏2例，1例病人術后腹腔引流可見膽汁，前3 d 分別為100、150、170 ml，第 4 天引流液消失，腹穿及腹部CT證實膽漏且引流不暢，再次腹腔鏡探查，發現膽總管上端有膽汁漏，4個“0”Vircyle線“8”字縫合后沖洗腹腔，再次手術后第6天出院。另1例膽漏病人腹腔引流管每日引流量約30～150 ml，于術后第5天膽漏消失，1周內拔除引流管。余33例均無并發癥，腹腔引流管24～72 h拔除。所有病例無黃疸、發熱、胰腺炎、膽道感染等并發癥。殘余膽總管結石1例，此例病人術中取出結石4枚，術后1月再次出現發熱，黃疸等急性膽管炎表現，行MRCP顯示膽管下端仍有結石一枚，行ERCP取石后3 d出院。所有病人術后隨訪4月至2年，B超或MRCP檢查未發現有膽道殘余結石。

3 討論

老年膽總管結石是我國老年人的常見疾病，對部分老年膽總管結石、膽囊結石病人實施LC，纖維膽道鏡探查取石，膽總管一期縫合術，效果較為滿意。

3.1 嚴格掌握老年病人腹腔鏡膽總管探查膽管一期縫合術適應證 傳統的膽總管探查T管引流術已有100多年的歷史，其療效已被廣大外科醫生所公認。腹腔鏡下膽總管切開、膽道鏡取石、T管引流術、膽總管切開取石術(LCHTD)，具有微創外科的特征，手術創傷較開腹手術明顯減少，腹腔粘連形成少。但放置T管就會有相應的弊端，如膽汁大量丟失引起水電解質紊亂;T管脫落或拔出后引起膽漏，造成膽汁性腹膜炎;術后T管竇道形成緩慢，使腹腔鏡手術后帶T管時間延長，老年病人一般需6周以上，患者攜帶不便，需二期造影后拔除，增加了患者的痛苦及治療費用［1］。腹腔鏡膽總管探查膽管一期縫合術可以一次性解決膽囊結石及膽管結石，且術后不需留置T管。相比較而言具有微創、不影響十二指腸乳頭功能、病人恢復快、住院時間短、無需再次造影拔管等優點［2-4］。近期有Meta分析也認為，腹腔鏡膽管取石一期縫合比腹腔鏡探查T管引流更為安全有效［5-6］。

但并不是所有膽囊結石并發膽總管結石病人都適合此手術方式，目前該術式還是應用于特定病例，不能完全取代傳統的T管引流術及腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術，后2種術式仍是前者安全手術的基礎和保證。我們認為嚴格掌握老年病人腹腔鏡膽總管探查膽管一期縫合術的手術適應證是手術安全和成功的保障。本組病例手術適應證為:(1)術前MRCP或CT明確的原發性或繼發性膽總管結石，不伴肝內膽管結石，膽管內結石＜5枚;(2)膽總管直徑≥0.8 cm，膽總管下端無狹窄者;(3)膽總管壁無明顯的急性炎性水腫改變;(4)膽總管內結石已取凈且取石數目與術前MRCP膽管內結石數目一致;(5)膽道鏡觀察到十二指腸乳頭開閉良好、遠端通暢者。

3.2 腹腔鏡膽總管探查一期縫合老年病人圍手術期處理 由于機體解剖結構和生理功能衰退，機體的免疫力和防御功能減弱，對感染的應激能力降低，對藥物治療的反應及對藥物的代謝能力與青壯年不同，使老年人圍手術期的并發癥和死亡率增加［7-8］。本組老年病人術前合并高血壓19例，2型糖尿病10例，冠心病9例，慢性阻塞性肺疾病3例，陳舊性腦梗死1例。術前行心電圖、血氣分析、超聲心電圖、肺功能、動態心電圖(Holter)等檢查，使用ASA，Goldman評分系統及改良POSSUM評分系統評價心肺功能。必要時調整血糖及保護肺功能。高血壓病人術日清晨口服降壓藥物。對于心肺功能較差病人術前進行多學科討論，麻醉科、心臟內科、呼吸內科、手術醫師共同參與，保障病人圍手術期安全。

本組病人術前均行腹部B超及MRCP或CT檢查，術前明確膽囊及膽總管結石情況，術前評估出病人膽總管內結石數目，術中與取出結石數目比較，對于結石較多者應認真行膽道鏡檢查以免遺漏結石。本組中有1例病人術前結石評價3枚，術中亦取出3枚，但術后1月再發膽管炎情況，行ERCP取出膽總管殘留結石1枚，再次回顧MRCP顯示結石4枚。故準確判斷膽管內結石數目十分重要。病例中膽總管直徑均＞0.8 cm，對于膽總管直徑＜0.8 cm的膽總管結石合并膽囊結石病例我們采用先ERCP取石再行LC進行治療，以免造成膽管狹窄。對于膽管壁水腫伴有膿苔或十二指腸乳頭水腫開閉功能不良的病例我們不建議一期縫合。

3.3 手術注意問題及技術要點 腹腔鏡膽總管探查膽管一期縫合術手術trocar的選擇，操作口選擇應稍低于LC，合理布局有利于手術。本組病例均選擇四孔法。氣腹壓力在老年病人選擇10～12 mmHg。腹腔鏡手術對正常生理狀況下的成年人不至構成嚴重的影響［9］。膽總管切開部位選擇膽總管第1段前壁，膽總管切口的長短視結石大小和數量而定，一般為0.5～2 cm長，不宜過大，否則影響膽道鏡的探查。

技術要點包括:(1)術者應具有熟練的腹腔鏡及纖維膽道鏡技術;(2)術中取石可應用水沖洗，取石網籃及開腹取石器械，但操作應輕柔，盡量減少對膽管，尤其是Oddis括約肌的刺激;(3)高質量膽道鏡的技術，防止術后膽總管殘留結石;(4)熟練掌握腹腔鏡縫合打結技術，可靠縫合膽總管壁:本組應用4個“0”Vircyle縫合膽管壁，針距0.2～0.3 cm，本組前6例行“8”字間斷縫合，其后均行連續縫合，縫合完畢后可使用花生米拭子或紗布仔細檢查;(5)術后放置腹腔引流管，Penson引流管前8例放置于Winslow孔，后27例放置于肝臟右側。本組1例因膽漏再次行腹腔鏡探查的病人發現位于Winslow孔處的引流管周圍網膜包繞，引流不暢，因此其后均將引流管放置肝臟右側，此處引流效果很好;筆者體會，只要嚴格掌握腹腔鏡膽總管探查后膽管一期縫合術的手術適應證和手術操作技術，膽道下端通暢及縫合技術滿意，一般不會發生膽漏。另外腹腔引流管也很重要，輕微的膽漏可通過該管的持續引流而自行愈合，并不致二期手術，所以筆者常規放置引流管48～72 h。腹腔鏡膽總管探查術后膽管一期縫合術式效果好，具有創傷小、疼痛輕、康復快、住院時間短等優點;減輕了患者的痛苦，節約了住院時間及費用。只要嚴格掌握適應證，熟練操作技能，腹腔鏡膽總管探查后膽管一期縫合術是安全的。

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