針刺與康復治療老年腦卒中患者吞咽障礙研究進展

言楓 王建美 陳昊 顧一煌 曾慶琪

·講座與綜述·

針刺與康復治療老年腦卒中患者吞咽障礙研究進展

言楓 王建美 陳昊 顧一煌 曾慶琪

腦卒中是老年人最為常見的疾病之一，而吞咽障礙是老年腦卒中患者常見的并發癥，易導致吸入性肺炎、脫水、營養不良及心理障礙，嚴重影響患者生存質量。目前對于老年卒中后吞咽障礙的治療并無特異性治療手段，臨床上以康復訓練為主要措施。國內大量文獻顯示針灸療法對于卒中后吞咽障礙的癥狀改善具有積極作用，且結合針刺、康復訓練在內的綜合療法優于單純針灸治療或康復訓練，現就近年來針刺與康復訓練相結合治療本病的臨床研究進展綜述如下。

1 針刺結合康復訓練治療腦卒中吞咽障礙療效

1.1 項針與康復訓練相結合 根據腧穴的近治作用和根結標本學說，頸項部腧穴是針刺治療腦卒中的首選穴位，選擇頸項部有效的針刺點和針刺深度，可以通過不同水平的不同機制實現調節吞咽過程中的咽階段的精細與協調方面的能力，改善患者吞咽功能。

羅衛平等［1］按隨機數字表法將60例患者分為針刺配合吞咽訓練組［年齡（60.5±6.21）歲］和單純吞咽訓練組［年齡（60.63±5.98）歲］，針刺取穴以項針為主，取風府、風池、翳風、完骨、翳明、天突、人迎、頭針運動區中下1／3、廉泉、外金津玉液、吞咽穴、提咽穴、地倉、頰車、水溝，承漿。其中風池、翳風、翳明、完骨針向喉結方向，脹感傳至咽部；人迎、提咽穴、吞咽穴直刺，取得窒息樣針感；上廉泉、外金津玉液向咽部直刺，要求針感強烈。吞咽訓練包括基礎訓練和攝食訓練。結果針刺配合吞咽訓練組總有效率高于單純吞咽訓練組（P＜0.05）。

李萍等［2］用層內隨機配對法將295名患者分為針刺聯合康復組［治療組，年齡（61.4±10.2）歲］，單純康復組［對照Ⅰ組，年齡（60.5±12.8）歲］，單純針刺組［對照Ⅱ組，年齡（62.7±9.7）歲］。針刺取穴風池、完骨、天柱、上廉泉、內大迎、列缺、照海、通里。其中風池、完骨、天柱針向喉結，震顫徐人2～2.5寸，小幅度高頻率捻轉，至咽喉麻脹。上廉泉、內大迎向舌根方向斜刺1～1.5寸，至咽喉有堵塞感或引起吞咽反射，列缺向上斜刺，照海、通里直刺0.5～0.8寸，均使針感上傳。康復訓練采用進食練習和冰刺激。結果吞咽困難評分顯示治療組起效快，療效確切，洼田氏飲水試驗顯示治療組療效優于對照Ⅰ組和對照Ⅱ組（P＜0.01），而對照Ⅰ組和對照Ⅱ組差異無統計學意義（P＞0.05）

滕安琪等［3］將32例腦卒中后吞咽障礙患者隨機分為針刺配合康復訓練組［年齡（69.8±9.77）歲］和單純康復訓練組［年齡（64.4±8.19）歲］，針刺取風池、翳風、完骨、天突、扶突、廉泉、外金津玉液、三陰交、豐隆、太沖。其中風池、翳風，針尖向喉結方向進針1.0～1.5寸，使針感傳到咽部為佳；廉泉、外金津玉液針尖向舌根部刺入，以得氣為度。豐隆用瀉法，三陰交、太沖用補法。康復治療主要采用攝食訓練、唇舌肌運動功能鍛煉、咽部冷刺激、喉抬高訓練等。評價采用洼田氏飲水試驗和咳痰功能計分法，結果針刺配合康復訓練組總有效率優于單純康復訓練組（P＜0.05）。

秦培森等［4］將110例患者隨機分為針刺聯合康復訓練組［年齡（58.7± 10.5）歲］和單純康復訓練組［年齡（60.8 ±9.6）歲］，針刺取風池、風府、翳風、廉泉、太溪、照海、列缺；其中風府、廉泉直刺1寸，風池向同側喉結邊緣進針1.5寸，翳風向鼻尖進針1寸，針感均向喉部傳導，太溪向內踝后緣傾斜進針1寸，使針感向腓腸肌或足大趾放射，列缺向上斜刺1寸。康復訓練包括冰刺激、舌操和咀嚼肌訓練。采用飲水試驗評估治療效果，結果治療組臨床療效優于對照組（P＜0.05）。

1.2 舌針與康復訓練相結合 中醫認為舌通過經絡、經別、經筋的循行，直接或間接地與臟腑相聯系。如手少陰心經系舌本；足太陰脾經連舌本，散舌下；足少陰腎經挾舌本，故通過針刺舌上的穴位可以調節臟腑機能，起到醒腦活血、疏通經氣、通利關竅等作用，促進吞咽功能的恢復。

張憲忠等［5］對完成治療觀察的180例腦卒中急性期患者隨機分為治療組120例［年齡（58.5±10.8）歲］和對照組60例［年齡（56.9±9.8）歲］。在2組均給予進食調節訓練的基礎上，治療組行舌針治療，用無菌紗布包住患者的舌體，將舌體輕輕拉出口外，用1.5寸毫針針刺舌中后2／3，舌中線旁開0.5～1 cm處，傾斜進針1寸左右，行捻轉提插，每側行針1 min，不留針。結果觀察組吞咽功能障礙恢復療效優于對照組（P＜0.01）。

肖輝等［6］將卒中后吞咽障礙患者95例［年齡（65.5±2.0）歲］隨機分為對照組和觀察組，2組均在常規護理基礎上進行康復訓練。觀察組在對照組基礎上行舌針治療，患者咬合上下齒，于頜下一橫指處上廉泉穴進針，針尖斜向舌根部刺入1.5～2.5 cm，另從增音穴（甲狀軟骨兩側凹陷處）進針，向上向后刺1.5 cm。結果觀察組治愈率明顯高于對照組（P＜0.01）。

史江峰等［7］將8O例卒中后吞咽障礙患者隨機分為觀察組［年齡（58.5± 7.6）歲］和對照組［年齡（60.1±7.9）歲］。觀察組應用頭針、舌針、康復訓練進行綜合治療，頭針取偏癱對側頭部運動區，舌針取聚泉（舌面中央）、金津、玉液，快速刺入穴位約1～1.5寸，小弧度快速捻轉，不留針。康復訓練主要進行吞咽功能訓練，包括口頰部，舌部的主動、被動活動及口腔冰棒刺激、聲帶內收訓練和治療性進食等；對照組單純采用頭針、舌針治療。結果2組治療后經吞咽X線電視透視檢查（VFSS）均有明顯改善（P＜0.01），且觀察組優于對照組（P＜0.05）。

1.3 電針與康復訓練相結合 電針在吞咽障礙治療中應用也較多，電針治療可興奮咽喉部肌肉，防止失用性萎縮，通過刺激受損部位的神經，能幫助恢復和重建正常的反射弧，且通過調節不同的電針刺激參數，尤其是電針頻率，可以產生不同的效應。一般認為低頻電刺激主要對神經、肌肉組織起興奮作用，而高頻電刺激主要起止痛作用。

黃臻等［8］將62例腦卒中后吞咽障礙患者隨機分為治療組［年齡（60.5± 5.3）歲］和對照組［年齡（60.8±6.2）歲］，治療組在腦卒中治療常規及康復訓練基礎上加用電針治療。選擇風池、扶突、額三針、舌三針穴（向舌咽直刺0.5～0.8寸）、通里和治嗆穴（甲狀軟骨上切跡上緣與舌骨下緣之間直刺1～1.5寸以內）。針刺得氣后，接通G6805型電針治療儀，采用疏密波，頻率為80～100 Hz。結果治療組總有效率、吞咽功能及腦血流灌注情況均優于對照組（P＜0.01）。

盛佑祥等［9］將60例腦卒中后吞咽障礙的患者隨機分為觀察組和對照組。對照組給予吞咽治療儀、基礎吞咽功能訓練和進食訓練，觀察組在對照組治療的基礎上給予電針治療，取上廉泉及左右各旁開0.8寸夾廉泉穴，向舌根方向斜刺約1.0～1.2寸，輕緩提插捻轉使針感向舌根或口腔、頰部放散，以見到患者吞咽動作為得氣。在左右夾廉泉穴上接通G6805型電針儀，取連續波，電流大小以見患者舌頭小幅度快速伸縮顫動為度，留針30 min。以洼田氏飲水試驗分級作為觀察指標，結果觀察組療效優于對照組（P＜0.05）。

鎖冬梅等［10］將181例腦卒中后吞咽障礙患者分為治療組、對照組和假針刺組，治療組取主穴風池、完骨、翳風、上廉泉、人迎，均向喉結方向直刺，行捻轉手法后，用SDZ—Ⅱ型電子針療儀連接雙側風池、人迎，選斷續波，頻率為15～20 Hz，電流強度5 mA，或以病人能耐受為度，刺激時間30 min，對照組康復訓練配合風池、人迎穴位經皮電刺激，假針刺組康復訓練配合穴位假針刺，康復訓練包括舌肌訓練、咽部冷刺激和呼吸訓練。用改良吞鋇試驗（MBS）評價針刺治療腦卒中后慢性吞咽障礙患者咽吞咽期的療效，結果針刺組優于對照組和假針刺組（P＜0.01），對照組和假針刺組無明顯差異（P＞0.05）。

2 針刺與康復訓練治療腦卒中后吞咽困難的機制

吞咽是一種復雜而又刻板的序列感覺運動，需要良好的口腔、咽、喉和食管功能的協調［11］，腦卒中后吞咽障礙主要為口咽階段的吞咽困難，舌感覺喪失、舌肌癱瘓、唇及面肌功能障礙引起唾液積聚，影響咀嚼和食團形成，出現吞咽延遲或無吞咽，不能將食團有效地向后推進，使食團過早地漏出，透入喉部而進入聲門及聲門下而出現誤吸，這是吞咽困難最重要的并發癥，是患者出現肺部感染甚至窒息而死亡的主要原因。

康復訓練是吞咽功能障礙行之有效的治療手段，通過吞咽和攝食訓練可以刺激中樞神經系統建立起新的運動投射區，并逐漸具備發放運動神經的功能，增強肌力恢復，最大限度發揮腦的可塑性，使原來喪失運動功能的組織重新獲得正常運動，模式得到不斷強化和持續。此外，及早教育指導患者進行訓練，有助于維持吞咽進食的安全性，減少吸入性肺炎、營養不良與脫水等的發生，優化吞咽功能，提高生活質量。

針刺治療卒中后吞咽障礙有著悠久的歷史，早在《銅人腧穴針灸圖經》就有記載：“口噤，舌根急縮，下食難，取廉泉、翳風治喑不能言。”《醫學綱目》也有：“舌根急縮，廉泉三分，得氣即瀉”的記載。發展到現在，主要有項針、頭針、電針及舌針等，穴位主要集中在人迎、廉泉（包括夾廉泉）、風池、金津、玉液以及舌體、咽后壁和項部的阿是穴等，對于刺激量和強度，多篇文獻明確強調刺激感應到達咽喉部［12］。然而針刺治療本病的現代醫學機制尚不清楚。根據部分隨機對照研究顯示，位于頭項部的風池、翳風、完骨、廉泉及位于舌體的舌針穴位等多和迷走神經、舌咽神經有關［13-14］。適量的針刺刺激能通過加強局部血液循環，誘發咽肌和喉肌的運動反射，激活上行腦干網狀結構系統，形成對中樞神經的刺激和促進作用，促進吞咽反射弧的重建與恢復，恢復咽部的神經支配，使吞咽動作得以協調和改善［15-16］。而頭部刺激區，可直接刺激雙側大腦皮質腦干束，反向性刺激延髓麻痹部位，并能迅速建立起腦血管側支循環，促進損傷部的血流量增加，激活損傷的舌咽神經、迷走神經、舌下神經，加強病灶周圍腦神經細胞功能的代償作用［17］。此外，還有研究發現，針刺可以調節腦卒中后血管活性肽水平，使異常升高的血漿內皮素、一氧化氮下降［18］，同時可明顯降低病人血液的濃稠性和黏滯性［19］，這可能也是針灸治療腦卒中后吞咽障礙的機制之一。

3 針刺與康復訓練治療腦卒中后吞咽困難的價值

針灸療法或康復訓練治療腦卒中后吞咽困難有著各自的局限性。針灸療法的局限性在于針灸的方案、穴位的選擇、進針與行針的手法、以及療效的評定等均缺乏統一的標準，客觀化程度低，易受人為因素影響。而吞咽康復訓練的局限性在于需要患者的主動配合，病情嚴重的、認知障礙的和精神情緒障礙的患者無法完成訓練，且部分病人在康復訓練時因為疲勞無法保證訓練時間，從而影響訓練效果。

針刺療法與康復訓練有著極強的互補性，針灸具有類似或優于異化作用中的促進作用，針刺能反復將運動刺激信號傳到大腦皮層，有加強康復促進技術的作用，而針灸刺激可能為促進新的中樞-運動傳導通路的形成提供了有效手段，但這并不意味著就此已經獲得了正常的運動，要想促進該運動通路，還有賴于正常運動模式的輸入，病人只有通過系統地適當地功能康復訓練，才能使大腦運動皮質區“動作定型”的完成，因此康復訓練能夠使針灸治療作用更加完善。兩者合璧有機結合，能加速側支循環的建立，促進了病灶周圍組織或未完全損傷凋亡的腦細胞重組或代償，極大地發揮腦的“可塑性”［20］，能加強舌和咀嚼肌的運動功能并提高與吞咽有關的肌肉運動的協調性、提高吞咽反射的靈活性、有效地改善卒中患者的吞咽功能、減少并發癥發生［21］，對病人的吞咽功能恢復有較高的臨床價值和優勢，且早期介入優于恢復期介入［22］，其療效優于單純針灸治療或康復訓練。

4 臨床研究方向

對于腦卒中后吞咽功能障礙，目前還沒有一種行之有效的治療方法，傳統醫學針刺和現代康復結合是一種有效的嘗試，然而目前的臨床研究中高質量文獻較少，多屬于個人的臨床觀察總結，缺乏大樣本、多中心的隨機對照臨床研究。所有研究均未采用盲法，均未進行或提到意向性分析，缺乏隨訪調查，對病死率、不良反應等報道較少，降低了結論的可靠性。大部分文獻所用參考指標為飲水試驗，也不能表明當前臨床的普遍適用性。因此今后應加強對康復和針刺療法結合的大樣本的臨床研究，深入探討其治療作用機制，尋找最佳結合方式，確立治療規范，發揮中西醫結合治療卒中后吞咽障礙的優勢。

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10.3969／j.issn.1003-9198.2013.01.025

2012-09-20）

210036江蘇省南京市，江蘇建康職業學院（言楓，王建美，曾慶琪）；210046江蘇省南京市，南京中醫藥大學（陳昊，顧一煌）