腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前術(shù)后的護(hù)理

趙薛莉 （長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院外科，湖北 荊州434020）

電視腹腔鏡膽囊切除術(shù) （LC術(shù)）是在電視腹腔鏡窺鏡下，利用特殊器械，通過腹壁小戳口在腹腔內(nèi)實(shí)行膽囊切除。它是一種新型的手術(shù)方法，它將現(xiàn)代高科技與傳統(tǒng)外科技術(shù)相結(jié)合，是一種不用破腹、創(chuàng)傷小、痛苦輕、出血少、住院日短、恢復(fù)快、且較安全的新方法［1］。2007年7月至2012年5月我科共實(shí)行腹腔鏡膽囊切除3500余例，其中男1780例，女1720例。年齡在28～65歲。術(shù)前經(jīng)B超檢查，其中膽囊結(jié)石2800例，膽囊息肉700例，術(shù)后療效滿意。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 術(shù)前準(zhǔn)備及護(hù)理

1．1 心理準(zhǔn)備及護(hù)理

護(hù)士要態(tài)度熱情，一般應(yīng)使用通俗易懂的語言與患者交流，根據(jù)病人的病況，詳細(xì)的講解病情相關(guān)的知識、麻醉方式以及術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)，取得病人的配合。對于手術(shù)可能留置的氧氣管道、胃腸減壓管、導(dǎo)尿管、“T”型管、腹腔引流管等重要性均應(yīng)作詳細(xì)介紹，以幫助病人正確認(rèn)識疾病，消除緊張和恐懼心理，增加手術(shù)信心。

1．2 生理準(zhǔn)備及護(hù)理

1．2．1 了解病人病情、全身情況和營養(yǎng)支持 全面了解和評估病人的營養(yǎng)狀況，指導(dǎo)病人合理進(jìn)食，保證足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素的攝入，以提高手術(shù)的耐受力，進(jìn)食低脂、高蛋白、易消化飲食，禁食易產(chǎn)氣食物 （牛奶、豆?jié){等），以減少腹脹。了解病人各項(xiàng)檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)治療。

1．2．2 臍部清潔 松節(jié)油棉簽軟化去除臍內(nèi)污垢，再用碘伏消毒。

1．2．3 指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)腹腔鏡術(shù)后恢復(fù)操 其目的是消除患者的恐懼心理，預(yù)防肺部并發(fā)癥及下肢靜脈血栓形成，可以促進(jìn)體內(nèi)二氧化碳吸收，減輕肩部脹痛，為下床活動(dòng)做好準(zhǔn)備，促進(jìn)腸功能恢復(fù)。首先囑患者平臥位，雙手舉過頭，再放回身旁兩側(cè)，共10次。腿伸直向上抬，與軀干呈90°后再還原，左右各10次。雙手置于頸后，交叉重疊抱頭曲頸，使下頜抵及胸骨柄處，共10次。其次以頭、手、足為支撐點(diǎn)，上抬臀、腰、背部各10次。深呼吸，以腹式呼吸為主，如有痰，可行有效咳嗽。最后將床頭支架抬起，病人雙手抱住屈曲的膝部，轉(zhuǎn)體放下雙足，離床行走距離視體力而定。

1．2．4 皮膚準(zhǔn)備及護(hù)理 為了完全清潔皮膚，避免手術(shù)后反復(fù)感染而致傷口復(fù)發(fā)，協(xié)助病人剪指 （趾）甲，手術(shù)前1日要在手術(shù)區(qū)域剃去毛發(fā)，清潔皮膚。引導(dǎo)病人全身沐浴、洗頭，更換清潔衣褲或手術(shù)服裝。備皮前應(yīng)先檢查手術(shù)區(qū)皮膚是否完整，有無皮疹、破潰、感染等，備皮動(dòng)作要輕，避免刮傷皮膚，同時(shí)要注意勿使病人受涼。藥物過敏試驗(yàn)：根據(jù)醫(yī)囑做好過敏試驗(yàn)并記錄。陽性應(yīng)在病歷、手腕帶、黑板、病人床頭做醒目標(biāo)記，并通知主管醫(yī)生，告知病人正確知曉。

1．2．5 胃腸道準(zhǔn)備 按手術(shù)部位、范圍及麻醉方式給予不同的腸道準(zhǔn)備。術(shù)前1日晚餐應(yīng)該叮囑病人飲食要清淡。常規(guī)術(shù)前12h不能飲食，4到6h不能喝水，以預(yù)防麻醉或者手術(shù)過程中伴隨的嘔吐物質(zhì)倒吸入氣管引起窒息或吸入性肺炎。病情觀察：測體溫、脈搏、呼吸、血壓每日4次，如有發(fā)熱、上呼吸道感染癥狀、手術(shù)區(qū)皮膚化膿感染、女病人月經(jīng)來潮等應(yīng)及時(shí)與主管醫(yī)生聯(lián)系。保證休息：護(hù)士要保持病室安靜，各項(xiàng)治療操作輕柔，為病人創(chuàng)造良好的休息睡眠環(huán)境。睡眠欠佳者可遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。

1．2．6 進(jìn)入手術(shù)室前準(zhǔn)備 根據(jù)具體情況，幫助病人放好胃管或尿管。病人要取下隨身攜帶的眼鏡、項(xiàng)鏈等物件，交由病人家屬保管好。提醒病人手術(shù)前半小時(shí)的麻醉用量，用藥時(shí)間要把握好，注意用藥不要太早或太晚。將病歷、X線片、CT片、MRI片及術(shù)中用藥等手術(shù)所需用品帶入手術(shù)室，并交給手術(shù)室工作人員。

1．2．7 手術(shù)后用物準(zhǔn)備 根據(jù)不同部位手術(shù)要求，鋪好麻醉床，準(zhǔn)備術(shù)后用物，如吸氧裝置、心電監(jiān)護(hù)儀、吸引器等。

2 術(shù)后護(hù)理

2．1 一般護(hù)理

妥善安置病人，病人返回病房后，一般需要3人合作將其搬至病床，搬運(yùn)病人時(shí)應(yīng)保護(hù)引流管及輸液管，動(dòng)作輕穩(wěn)，協(xié)調(diào)一致，避免因體位改變引起呼吸及血壓的改變。隨后應(yīng)立即給氧，測量血壓、脈搏、呼吸并記錄，根據(jù)醫(yī)囑連接各引流管等，并向手術(shù)醫(yī)生及麻醉師了解術(shù)中病情、術(shù)后需要觀察的特殊癥狀、需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑等［2］。

2．2 體位護(hù)理

根據(jù)不同的麻醉方式及手術(shù)部位選擇合適的體位。全麻術(shù)后未完全清醒的患者應(yīng)取平臥位，將患者的頭部偏向一側(cè)，有利于口腔中的嘔吐物及分泌物流出，防止吸入到呼吸道內(nèi)引起窒息的危險(xiǎn)。硬膜外麻醉術(shù)后的患者應(yīng)平臥6h［3］，防止腦脊液自穿刺點(diǎn)滲出引起頭痛。病人麻醉清醒后或腹部手術(shù)6h后一般采取半臥位，易與使膈肌下降，同時(shí)降低腹壁張力，減輕疼痛，腹腔鏡術(shù)后8到10h鼓勵(lì)或指導(dǎo)患者做腹腔鏡恢復(fù)操，若病情許可，可下床活動(dòng)。

2．3 傷口疼痛的護(hù)理

腹腔鏡術(shù)后病人一般疼痛多為腹部靠近肚臍部位的傷口，檢查傷口有無出血、滲液，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止痛劑。

2．4 飲食與營養(yǎng)

腸功能恢復(fù)后即可進(jìn)流質(zhì)飲食。術(shù)后1周內(nèi)禁食易產(chǎn)氣食物，1周后的飲食原則為低脂、適量蛋白質(zhì)、富含維生素的食物。

2．5 靜脈補(bǔ)液及抗生素的應(yīng)用

根據(jù)患者病情的實(shí)際情況，時(shí)刻要輸入靜脈液體及保證水、電解質(zhì)和酸堿平衡。利用抗生素防止手術(shù)后的感染。

2．6 引流管的護(hù)理

胃管在病人清醒后即可拔出，或遵醫(yī)囑。尿管在術(shù)后12h即可拔出。護(hù)士要明確各種引流管放置的位置及作用，并將管道固定妥當(dāng)，防止脫落、扭曲，并保持各管道的通暢，定時(shí)擠壓。觀察并記錄引流物的顏色、性質(zhì)及量，若有異常立即通知醫(yī)生。引流袋應(yīng)及時(shí)更換，一般引流袋應(yīng)每天更換，抗反流引流袋應(yīng)3～5d更換，更換過程中應(yīng)無菌操作，防止引流液逆流入腹腔引起感染。

2．7 傷口的護(hù)理

術(shù)后第1天常規(guī)換藥，觀察傷口有無滲血、滲液及紅腫現(xiàn)象。出院1周左右將腹壁切口處敷貼去除，保持切口清潔，半月內(nèi)勿沾水。若切口有紅、腫、痛應(yīng)及時(shí)就診。

3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

臨床常見的并發(fā)癥有嘔吐、腹腔內(nèi)出血、肝外膽管損傷及膽漏、皮下氣腫及肩背部酸痛等癥狀。

3．1 嘔吐

嘔吐在膽囊切除手術(shù)中比較常見，引起嘔吐的因素較多，例如服用定量麻醉性質(zhì)藥品所導(dǎo)致的腹腔內(nèi)容有定量二氧化碳以及手術(shù)過程中會(huì)拉扯到胃腸道刺激所致。應(yīng)謹(jǐn)遵醫(yī)囑用胃復(fù)安10mg肌注，嘔吐癥狀可逐步緩解乃至消除。

3．2 腹腔內(nèi)出血

一般多發(fā)生在術(shù)后8h內(nèi)，表現(xiàn)為低血容量性休克。因此在術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓、脈搏的變化，若置有腹腔引流管應(yīng)觀察病人引流液的顏色、性狀及量，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。

3．3 肝外膽管損傷及膽漏

術(shù)后病人持續(xù)腹痛、發(fā)熱者，應(yīng)考慮有無肝外膽管損傷及膽漏的發(fā)生，應(yīng)密切注意病人體溫及腹部體征變化。

3．4 皮下氣腫及肩背部酸痛

向病人解釋少量二氧化碳?xì)怏w經(jīng)皮下軟組織擴(kuò)散引起皮下氣腫，一般可自行消失；雙肩部酸痛多因殘留于腹腔的二氧化碳刺激膈神經(jīng)引起，一般術(shù)后3～5d可消失，無需特殊處理。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)的開展，不僅減輕了病人開刀的痛楚，還有病人恢復(fù)期縮短和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后醫(yī)護(hù)人員良好的配合將有利于減少術(shù)中損傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］紀(jì)元，趙守梅 ．腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者手術(shù)前、后護(hù)理 ［J］．現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2006，6（5）：70-71．

［2］曹偉新 ．外科護(hù)理學(xué) ［M］．3版 ．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：307-308．

［3］劉小靜，羅玖蓮，張冬梅，等 ．腹腔鏡膽囊切除術(shù)的護(hù)理體會(huì) ［J］．中外醫(yī)療，2012（8）：148．