Lichstein無張力疝修補術后疼痛的診治分析

胡小苗，肖寶來 （長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院胃腸外科，湖北 荊州434000）

腹股溝疝是外科常見疾病，根據我國的流行病學調查，腹股溝疝占整個疝發病數的90%。腹股溝疝的發病率在3‰～5‰，而在60歲以上人群中的患病率可高達1%～5%。在中國疝病患者人數每年可達300～500萬。隨著手術技術及材料學的進步，無張力疝修補術成為目前治療腹股溝疝的主要手術方式。相比較傳統的手術方式，無張力疝術后復發率大大降低，低于1%［1］，而相比較術后較低的復發率，高達5%～35%［2］的術后疼痛發生率逐漸成為需要重點關注的問題。我院自2010年2月至2012年1月共進行Lichstein無張力疝修補術200例，發生疼痛10例，現就其診治經過結合相關文獻分析如下。

1 對象與方法

1．1 對象

本組患者200例，男性196例，女性4例。年齡28～76歲，平均54歲。腹股溝斜疝165例，腹股溝直疝28例，復合疝7例。其中雙側腹股溝疝12例，術后復發疝5例。

1．2 方法

1．2．1 手術方法 均采用美國強生公司生產的超普疝補片行Lichstein無張力疝修補術。

1．2．2 手術步驟 麻醉成功后，患者取仰臥位，術區常規消毒鋪巾。沿腹股溝韌帶上方2cm處做一斜形切口，長約6cm，逐層切開皮膚、脂肪及淺筋膜，提起并切開腹外斜肌鍵膜，顯露腹股溝管內容物。游離并用吊帶提起精索，尋找到疝囊后，游離至疝囊頸部，切開疝囊，回納疝內容物，高位結扎，切除疝囊 （直疝不做疝囊切開）。在腹股溝管后壁放置補片，補片上緣剪開一 “V”形切口，將精索置于裂孔中。以3-0可吸收線將補片與鄰近聯合腱、恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶等縫合固定。手術野徹底止血，放回精索，間斷縫合腹外斜肌腱膜，重建外環口，能容納小指尖通過，間斷縫合皮下組織及皮膚。

1．2．3 術后疼痛分級 依據世界衛生組織標準，術后疼痛分為4級。0度：無痛，病人咳嗽時，傷口無痛；1度：輕痛，輕度可忍受疼痛，能正常生活，睡眠基本不受影響?？人詴r感傷口輕度痛，但可保持有效的咳嗽；2度：中痛，中度持續的疼痛，睡眠受到干擾，需用鎮痛藥。病人怕咳嗽，怕輕微震動；3度：重痛，強烈持續的劇烈疼痛，睡眠、咳嗽以及呼吸可受嚴重干擾，需用鎮痛藥治療［3］。

1．2．4 術后疼痛的治療 首先采用口服非甾體類止痛藥物治療，對于有明顯感覺神經分布區域的疼痛采用神經阻滯治療，對非手術治療無效的采用手術治療。

2 結 果

本組患者均得到術后隨訪，共10例 （5%，10／200）有不同程度的疼痛。其中1度疼痛為6例，2度疼痛為3例，3度疼痛為1例。經口服非甾體類止痛藥物治療5例疼痛緩解，2例經超聲檢查證實腹股溝管積液，經超聲引導下穿刺抽液加靜滴抗生素治療，疼痛得到緩解。2例出現向陰囊及大腿內側放射性疼痛，經局部神經阻滯治療后緩解。1例術后頑固性疼痛，經口服非甾體類止痛藥物及局部神經阻滯治療無效，于術后1年行手術治療，取出疝補片后疼痛得到緩解。

3 討 論

無張力疝修補術術后疼痛是指發生在疝修補術后，持續時間超過半年，疼痛范圍超過手術區域的疼痛，發生率可高達5%～35%［2］。無張力疝修補術術后疼痛發生的原因包括：①神經受累。包括髂腹股溝神經、髂腹下神經、生殖股神經術中意外縫扎，補片及疤痕攣縮壓迫等。②恥骨結節骨膜的損傷。術中縫合固定補片時進針過深。③充填物過大。補片未做修剪，過大的補片壓迫神經及周圍組織。④切口內血腫形成。術中止血不徹底，術后遲發性出血致血腫形成，創面壓力增高致疼痛。⑤精索受壓。內環口縫合過緊導致局部缺血，嚴重可致精索壞死。⑥與異物接觸。如神經被粘入網片間隙中，網片收縮引起神經受壓［4］。

疼痛發病機制［5］：①神經損傷。髂腹股溝神經、髂腹下神經、生殖股神經術中意外結扎。②組織缺血。有張力縫合修補導致組織缺血，腹股溝內環口或外環口關閉過緊，嚴重時導致精索、睪丸壞死。③慢性炎癥。局部慢性炎癥可引起術后疼痛，由于炎癥釋放出一些炎性因子，如前列腺素等，使得感覺神經閾值下降，興奮性增高，促進了慢性疼痛的發生。④心理因素。有抑郁、神經質、焦慮癥病史可導致疝術后慢性疼痛。

Lichstein無張力疝修補術后疼痛的治療：①觀察等待。部分患者疼痛可以自然緩解。②針灸治療。可聯系康復科行針灸治療。③神經阻滯。包括局部麻醉藥物聯合激素行周圍神經阻滯。④藥物治療。聯合應用抗抑郁藥物及阿片類止痛藥物，如阿米替林和曲馬多聯合應用。⑤手術治療。包括神經松解術、神經切除術［6］。

腹股溝疝術后疼痛的預防：①由疝外科專科醫師施行手術，Lichstein無張力疝修補術為解剖精細的手術，由?？漆t師實施手術可最大程度避免神經損傷。②手術中仔細辨認并保護髂腹股溝神經、髂腹下神經及生殖股神經生殖支，避免過度牽拉、損傷或縫扎。放置補片時應避免壓迫神經。③固定補片不要縫合到恥骨骨膜。④修補內環口時應避免縫合過緊形成對精索的壓迫，造成術后疼痛，甚至睪丸萎縮、壞死。放置補片時同樣應注意精索穿出補片處應大小合適，容一小指尖大小。⑤縫合腹外斜肌腱膜時應注意不要誤扎其深部的神經，重塑外環口時也應松緊合適，避免壓迫精索。

對于Lichstein無張力疝修補術后疼痛的治療，我們認為治療上應根據患者的具體情況采用個體化治療方案。首先應該明確疼痛發生的原因，是慢性炎性反應所致的疼痛，還是與神經損傷相關。對于癥狀較輕的可采用口服非甾體類止痛藥物治療及局部理療，對于與神經損傷相關的疼痛可采用局部神經阻滯治療，藥物選擇局麻藥物加激素，注射部位選擇為髂腹股溝神經、髂腹下神經及生殖股神經周圍，有明顯疼痛觸發點的患者選擇在觸發點部位注射即可。對于采用以上治療措施疼痛仍不能緩解者選擇手術治療，取出疝補片。

［1］Bringman S，Ramel S，Heikkinen TJ，et al．Tension-free inguinal hernia repair：TEP versus mesh-plug versus Lichtenstein：aprospective rabdomized controlled trial［J］．Ann Surg，2003，237 （1）：142-147．

［2］周建平，舒國順 ．腹股溝疝修補術后慢性疼痛 ［J］．中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2009，3（4）：371-375．

［3］吳階平，裘法祖 ．黃家駟外科學 ［M］．6版 ．北京：人民衛生出版社，2005：367-368．

［4］Zib M，Gani J．Inguinal hernia repair-where to next［J］．ANZ J Surg，2002，72 （8）：573．

［5］馬宏光 ．再談腹股溝疝術后慢性疼痛 ［J］．中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2011，5（4）：384-388．

［6］李英儒，江志鵬，陳雙 ．腹股溝疝術后慢性疼痛的評估和處理 ［J］．中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2011，5（1）：93-96．