不同手術入路治療肱骨遠端骨折53例體會

田 豐 （長江大學臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院骨科，湖北 荊州434000）

肱骨遠端骨折好發(fā)于青壯年，約占成人骨折的2%［1］，多為關節(jié)內粉碎性骨折，不僅關節(jié)面遭到破壞，且關節(jié)囊及周圍軟組織損傷也較嚴重，如處理不當，會導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎、肘內外翻、關節(jié)僵硬、異位骨化等并發(fā)癥的發(fā)生，這些因素又能引起肘管綜合征致尺神經麻痹［2-3］。筆者從2009年5月至2011年4月對我科收治的肱骨遠端骨折53例患者，采用經肱三頭肌縱形劈開、肱三頭肌舌型瓣及尺骨鷹嘴截骨3種入路進行骨折復位及鋼板內固定，治療效果良好。現總結報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象

我科2009年5月至2011年4月收治的肱骨遠端骨折患者53例，其中男性33例，女性20例。年齡22～67歲，平均 （37．1±3．4）歲。按AO分型，A型3例，B型12例，C型38例。左側27例，右側26例。患者均為閉合性骨折，無血管神經損傷。

1．2 方法

入院后予以石膏外固定、消腫1周后手術治療，經肱三頭肌縱形劈開入路11例，肱三頭肌舌型瓣入路19例，尺骨鷹嘴截骨入路23例。患者采用臂叢麻醉或全麻，仰臥位，患肢置于胸前，術中使用消毒止血帶。術中充分暴露后復位骨折行鋼板螺釘內固定。

1．2．1 肱三頭肌縱形劈開入路 采用肘后側正中縱形切口，依次切開皮膚，皮下等暴露肱三頭肌及肌腱。解剖出內側尺神經后，牽開予以保護。從肱三頭肌正中切開肌腱順肌纖維走形方向鈍性分離肌肉，并用尖刀銳性剝離尺骨鷹嘴上腱性部分，向兩側牽開后暴露骨折斷端。復位骨折后行鋼板螺釘內固定，并按原切口縫合肌肉肌腱，關閉切口。

1．2．2 肱三頭肌舌型瓣入路 肘后正中縱形切口，切開皮膚皮下暴露肱三頭肌及肌腱，找到并保護尺神經，肘關節(jié)上5～8cm處舌型切取肱三頭肌肌腱并附帶部分肌肉向遠端掀開剝離，屈肘關節(jié)暴露骨折部位及關節(jié)。復位并固定骨折后沿舌型切口修復肱三頭肌，關閉切口。

1．2．3 尺骨鷹嘴截骨入路 肘后正中縱形切口，暴露肱三頭肌及肌腱。保護尺神經，用擺鋸在尺骨鷹嘴頂端下方約5cm處避開關節(jié)向遠端斜形截骨，術中要注意的是必須避免損傷尺骨鷹嘴關節(jié)面，截骨平面最好距離關節(jié)面5mm以上。截斷尺骨后將肱三頭肌擴張部連同尺骨鷹嘴一同向近端翻轉。縱向切開關節(jié)囊就可充分顯露肱骨遠端及關節(jié)。復位固定骨折后，將截斷的尺骨鷹嘴原位解剖復位，以克氏針及鋼絲行張力帶固定，關閉切口。

1．2．4 術后處理 術中均放置引流管，24～48h后拔除，常規(guī)使用抗生素5～7d，經肱三頭肌縱形劈開入路及肱三頭肌舌型瓣入路患者予以石膏托屈肘90°固定，14d拆線后拆除石膏，進行肘關節(jié)被動運動，1周后即行關節(jié)主動運動。尺骨鷹嘴截骨入路患者在拔除引流管后即開始行關節(jié)功能鍛煉。

2 結 果

術后獲隨訪9～16月，平均 （13．2±1．4）月，骨折全部愈合。根據肘關節(jié)改良Cassebaum評分系統(tǒng)評定肘關節(jié)功能。其中肘關節(jié)功能優(yōu)32例，良11例，可8例，差2例，優(yōu)良率達81．1%。

3 討 論

肱三頭肌縱形劈開入路術中，縱形順肌纖維走形方向劈開肱三頭肌及肌腱，對肱三頭肌及肌腱損傷最小，術中修復簡單。只要內固定堅強術后肘關節(jié)可以早期進行功能鍛煉。但該入路手術暴露關節(jié)困難，有研究表明［4］，該入路僅可顯露關節(jié)面的35%，明顯低于舌型瓣入路和尺骨鷹嘴截骨入路。對于不波及關節(jié)面的A型及部分B型肱骨遠端骨折可以選擇該手術入路。

肱三頭肌舌型瓣入路術對肱三頭肌及肌腱部分損傷，能充分暴露肱骨內外髁，在不截骨時較縱形劈開肱三頭肌入路能更好暴露關節(jié)。但由于該入路切斷了部分肱三頭肌及肌腱，會造成損傷部位的滲血、腫脹及與周圍組織粘連。另外肌肉及肌腱組織需要2～3周才能充分愈合，不利于肘關節(jié)早期的功能鍛煉［5］。對于累及關節(jié)的B型肱骨遠端骨折可以選用該手術入路。

尺骨鷹嘴截骨入路能充分暴露骨折及關節(jié)，使骨折的復位及固定更加簡便，并允許關節(jié)進行早期的功能鍛煉。但該手術入路存在患者不易接受，延長手術時間，術中加重關節(jié)損傷，修復復雜，截骨骨折愈合后固定克氏針尾退出引起疼痛等缺點。術后有尺骨鷹嘴截骨處骨不連、延遲愈合及畸形愈合的風險。但據Coles［6］對67例行鷹嘴截骨的患者進行隨訪，發(fā)現患者均滿意愈合。吳英華等［7］報道26例，隨訪21例，平均愈合時間6．2周，未發(fā)現截骨塊移位及畸形愈合。術中只要暴露充分，復位和固定骨折的時間會大大減少，手術時間大多不會明顯延長。術中尺骨鷹嘴截骨斷端平整，復位容易，張力帶固定簡單可靠。對于所有C型肱骨遠端骨折應該選擇該手術入路。

肱骨遠端骨折較為常見，骨折多粉碎嚴重并波及關節(jié)。肘關節(jié)組成復雜，術中充分的暴露對于骨折的復位及固定意義重大。對于不波及關節(jié)的肱骨遠端骨折可以選用損傷最小的肱三頭肌縱形劈開入路，對于簡單經關節(jié)骨折可以選用肱三頭肌舌型瓣入路，對于復雜的經關節(jié)骨折需采用尺骨鷹嘴截骨入路。肱骨遠端骨折術中充分暴露是解剖復位及堅強內固定的基礎，這樣才能早期進行關節(jié)的功能鍛煉，以期達到恢復關節(jié)功能的療效。

［1］Mejia-Silva D，Morales-de-los-Santos R，Cienega-Ramos MA，et al．Functional results of two different surgical approaches in patients with distal humans fractures type C （AO）［J］．Acta Ortop Mex，2008，22 （1）：26-30．

［2］余英劍，穆天旺，陳偉全，等 ．尺神經肌下前置在C型肱骨遠端骨折治療中的應用 ［J］．實用醫(yī)學雜志，2010，26（11）：1982-1983．

［3］Wong AS，Baratz ME．Elbow fractures：distal humerus［J］．J Hand Surg（Am），2009，1：176-190．

［4］Wilkinson JM，Standley D．Posterior surgical approaches to the elbow：a comparative anatomic study ［J］．J Shoulder Elbow Surg，2001，10：380-382．

［5］蘭玉平，鐘風林，徐兵，等 ．經尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板治療肱骨髁間骨折 ［J］．中國矯形外科雜志，2007，15（24）：1868-1870．

［6］Coles CP，Barei DP，Nork SE．The olecranon osteotomy：a six year experience in the treatment of intraarticular fractures of the distal humerus［J］．J Orthop Trauma，2006，20 （3）：164-171．

［7］吳英華，張鐵良，金碩，等 ．經尺骨鷹嘴關節(jié)外斜行截骨治療肱骨髁間骨折 ［J］．中華骨科雜志，2005，25（8）：472-475．