脛骨外側(cè)鎖定鋼板治療脛骨中上段多段骨折28例臨床觀察

李祖高，劉 杰 （石首市人民醫(yī)院外2科，湖北 石首434400）

脛骨骨折多為高能量損傷，嚴(yán)重者為粉碎性、開放性或者合并軟組織缺損，手術(shù)難度大，甚至有截肢的可能。其治療方式眾多［1］，但目前還沒有針對(duì)一具體類型骨折的有效的標(biāo)準(zhǔn)方案。從2009年1月起，近3年來我院針對(duì)脛骨中上段多段骨折采用外側(cè)長鎖定鋼板經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)治療臨床上取得了很好的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象

本組病例28例，其中男性l8例，女性10例。年齡25～62歲，平均41．6歲。交通事故21例，重物砸傷3例，高處墜落傷4例。左側(cè)11例，右側(cè)17例。其中脛骨干中上段多段骨折16例，脛骨干合并脛骨平臺(tái)骨折12例。閉合性骨折25例，開放性骨折3例，其中Gustilo分型［2］I型2例，Ⅱ型1例（傷口位于內(nèi)側(cè)）。全部28例患者無糖尿病、心臟病、肝腎功能不全等病史。

1．2 治療方法

所有患者在入院后常規(guī)骨牽引制動(dòng)，其中開放性骨折傷口6h時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合關(guān)閉傷口，積極預(yù)防感染，改善軟組織條件治療，于傷后7～10d腫脹消退后行內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)前半小時(shí)常規(guī)應(yīng)用抗生素，患者取仰臥位，采用硬膜外或全身麻醉，應(yīng)用大腿止血帶 （壓力設(shè)置為50kp）控制出血。對(duì)于合并脛骨平臺(tái)骨折的患者，先通過脛骨近端外側(cè)縱弧形切口，解剖復(fù)位脛骨平臺(tái)后用克氏針或者空心拉力螺釘固定骨塊為一整體，骨干部骨折通過在C臂X光機(jī)機(jī)透視下手法牽引復(fù)位，以達(dá)到良好的力線及長度為準(zhǔn)，不必強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位，必要時(shí)于骨折部位采用小切口借助骨膜剝離子或克氏針經(jīng)皮撬撥復(fù)位斷端并維持穩(wěn)定。然后用骨膜剝離子于脛骨前外側(cè)骨膜外剝離建立適合鋼板長度的隧道，通過隧道插入鎖定鋼板，分別對(duì)骨折遠(yuǎn)近端進(jìn)行鎖定固定。術(shù)后第2天開始CPM機(jī)功能鍛煉。

2 結(jié) 果

本組28例患者均獲長期隨訪，隨訪時(shí)間8～24個(gè)月，平均約15個(gè)月。所有手術(shù)切口均I期愈合，骨折均骨性愈合，無骨折延遲愈合不愈合，無鋼板螺釘斷裂松動(dòng)等發(fā)生，合并脛骨平臺(tái)骨折患者有2例膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍達(dá)到120°，無行走疼痛，余患者膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。

3 討 論

脛骨多段骨折是指骨干在兩個(gè)平面以上的斷裂，手術(shù)目的是恢復(fù)脛骨力線，固定穩(wěn)定，為骨折的愈合提供相對(duì)穩(wěn)定的環(huán)境。有研究表明，骨折后骨痂的形成與局部血供密切相關(guān)，早期的骨愈合主要由骨外膜血管供應(yīng)的外骨痂形成［3］。因此，長骨干骨折治療中保護(hù)骨膜以及軟組織血循有十分重要的意義。經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板在治療骨折線距離關(guān)節(jié)較近的脛骨多段骨折，特別是涉及脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的，有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。

3．1 圍手術(shù)期軟組織保護(hù)

對(duì)于骨科手術(shù)，軟組織條件好壞無疑是決定手術(shù)方式的關(guān)鍵。尤其針對(duì)脛骨骨折病人，因其解剖的特殊性，內(nèi)側(cè)軟組織極少，脛骨自身營養(yǎng)血管受到損傷后，加之骨筋膜間室的分布，極易腫脹或者因外傷致皮膚壞死，骨質(zhì)易外露，給手術(shù)帶來極大難度，對(duì)患者亦有截肢的風(fēng)險(xiǎn)。因此，本術(shù)式選擇的病例多為閉合性損傷，軟組織條件較好，加上術(shù)前常規(guī)骨牽引，一方面制動(dòng)以利消腫，減輕肌肉的痙攣，防止軟組織血循進(jìn)一步破壞；另一方面通過持續(xù)的牽引使骨折斷端可以達(dá)到一個(gè)較好的前期復(fù)位狀態(tài)，降低了術(shù)中骨折塊復(fù)位并維持固定的難度。再次，術(shù)中經(jīng)骨膜外剝離建立隧道，既保護(hù)了外骨膜的供應(yīng)血管，又避免類似傳統(tǒng)鋼板的大切口，有效的保護(hù)了軟組織的血循，術(shù)后也利于靜脈回流早期消腫。

3．2 術(shù)中骨折塊復(fù)位固定

隨著骨科手術(shù)生物學(xué)內(nèi)固定理念［4］的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)要求亦越來越高，在小切口內(nèi)置鋼板前如何固定骨折塊并維持長骨軸線已經(jīng)成為衡量一個(gè)骨科醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的標(biāo)志。術(shù)中骨折塊的臨時(shí)復(fù)位并穩(wěn)定固定是手術(shù)成功的一半。筆者深有體會(huì)，骨塊如何維持固定是難題之一，手法復(fù)位是關(guān)鍵所在。術(shù)中在有限的視窗內(nèi)，借助于C型X光機(jī)透視，由助手常規(guī)牽引，通過端提擠按等手法，以遠(yuǎn)段骨折湊近段骨折為原則，由近向遠(yuǎn)逐一對(duì)各骨折手法復(fù)位，矯正斷端的旋轉(zhuǎn)、重疊、成角畸形；有輕度分離成角難以糾正者，可在中間骨塊上，由內(nèi)側(cè)經(jīng)皮向脛骨鉆入1～2枚克氏針，借助外部提按復(fù)位，必要時(shí)于斷端輔助小切口借助小型骨膜剝離子撬撥，結(jié)合脛骨骨嵴這一重要骨性標(biāo)志恢復(fù)脛骨力線，用克氏針或者螺絲釘臨時(shí)固定斷端。

3．3 鎖定鋼板微創(chuàng)固定的優(yōu)點(diǎn)

脛骨骨折類型復(fù)雜，傳統(tǒng)手術(shù)切口大，術(shù)中軟組織剝離廣，普通鋼板要求每個(gè)螺孔必須輔以螺釘固定，增加了手術(shù)操作難度，術(shù)后遺留骨折不愈合、鋼板螺釘內(nèi)植物松動(dòng)、膝關(guān)節(jié)功能障礙障礙等后遺癥較多。而外固定支架治療，存在固定強(qiáng)度較差，容易發(fā)生釘孔感染、松動(dòng)和骨折再移位等風(fēng)險(xiǎn)，軟組織條件好時(shí)不做首選。而鎖定鋼板以及微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，給骨科手術(shù)帶來了一場(chǎng)理念的革新［5］，其具有與傳統(tǒng)內(nèi)置物及手術(shù)模式所不備的特殊優(yōu)點(diǎn)。

其一是針對(duì)手術(shù)方式，采用兩個(gè)不連續(xù)的全層小切口，經(jīng)皮下隧道內(nèi)置鋼板，有利于避免大范圍的軟組織剝離，盡最大程度保護(hù)了骨塊的血液循環(huán)，以利骨折后期愈合。另外也減少了皮膚切口因張力過大而難于縫合的風(fēng)險(xiǎn)。

其次是鎖定鋼板自身設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)的特殊性，其螺釘孔以及鎖定螺帽上均有絲口相吻合，能使釘板結(jié)構(gòu)融為一體，具有外固定特點(diǎn)，不要求骨折塊的解剖復(fù)位，降低了手術(shù)操作難度，對(duì)遠(yuǎn)近端螺釘強(qiáng)調(diào)3～4枚既可，而不是像普通鋼板那樣要求所有釘孔必須螺釘固定，這樣也避免了因釘孔而降低骨干的應(yīng)力，以至后期內(nèi)固定物取出后再次骨折可能。

然而，長鎖定鋼板微創(chuàng)治療并不適用于所有的中上段多段骨折，如Gustilo分型Ⅲ型合并嚴(yán)重軟組織損傷的患者，外固定支架似乎已經(jīng)成為公認(rèn)的保肢手術(shù)首選方式，或者嚴(yán)重脛骨粉碎性骨折的患者通過有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療甚至保守治療仍可取得很好的療效。其次，針對(duì)脛骨平臺(tái)以下5cm至踝關(guān)節(jié)以上10cm范圍、脛骨分區(qū)3—4區(qū)的多段骨折髓內(nèi)針固定優(yōu)勢(shì)亦很顯著，其切口小，遠(yuǎn)離斷端，不破壞骨折塊血循，中心性固定以利患者早期活動(dòng)，有效減少功能障礙程度。

3．4 展望

鎖定鋼板治療脛骨多段骨折優(yōu)勢(shì)顯著，療效確切，但是難以解決所有問題。脛骨多段骨折的治療選擇因骨折類型不同而方式眾多，有時(shí)需要選擇兩種以上的方式。因此，臨床上有待于更進(jìn)一步規(guī)范治療方案，因傷制宜，選用適宜的內(nèi)植物，建立良好的手術(shù)評(píng)估系統(tǒng)，找到針對(duì)具體類型骨折的最佳治療方案；另一方面，要善于吸收新的理念，如脛骨平臺(tái) “三柱理論”［6］，輔助內(nèi)側(cè)或者后側(cè)鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折等。再次，手術(shù)操作中可以結(jié)合類似髓內(nèi)固定或者股骨遠(yuǎn)端微創(chuàng)技術(shù)將導(dǎo)向器應(yīng)用于術(shù)中定位，更多地減少皮膚切口帶來的損傷，進(jìn)一步體現(xiàn)微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。

［1］許曉光，梁軍波，陳海嘯 ．鎖定鋼板微創(chuàng)治療脛骨多段骨折分析 ［J］．浙江創(chuàng)傷外科，2011，16（4）：481-482．

［2］劉云鵬，劉沂 ．骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ［M］．北京：清華大學(xué)出版社，2002：76．

［3］汪海洋，祝仁兵，馬俊，等 ．鎖定鋼板經(jīng)皮微創(chuàng)治療脛骨多段骨折 ［J］．中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（20）：49-50．

［4］Peren SM．Evolution of the internal fixation of long bone fractures．The scientific basis of biological internal fixation：choosing a new balance between stability and biology ［J］．J Bone Joint Surg，2002，84-B：1993-1110．

［5］Krettek C，Scha J，De1nlaier P，et al．Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis（MIPPO）using the DCS in proximal and distal femoral fractures［J］．Injury，1997，28：A20-A30．

［6］方永超，楊建東 ．三柱固定理論在脛骨平臺(tái)骨折治療中的價(jià)值 ［J］．臨床骨科雜志，2011，14（5）：510-512．