西方社區養老服務及其對我國的啟示

◎ 李學斌

一、西方社區養老服務、社區照顧與我國社區養老服務的概念辨析

（一）西方社區養老服務與我國社區養老服務

西方社會是否存在社區服務的概念？我國流行的一種觀點認為：西方國家很少使用“社區服務”（community service）這一概念，而較多使用“社會服務”（social service）、“社會福利服務”（social welfare service）、“社區照顧”（community care）、“社區照顧服務”（community care service）這樣一些詞語（吳亦明,2003）。果真如此嗎？通過收集外文文獻資料，發現西方國家也同樣有社區服務的概念，社區照顧和社區服務的概念都在使用?！?0年代的社區服務：它們是否滿足了照顧者的需求》一文認為，社區養老服務包括一系列廣泛的服務內容，有個人照顧（personal care）、成人日間照顧、送餐上門、家務服務、購物協助、法律服務、居家健康照顧、信息和治療安排服務、為家庭照顧者提供的支持小組、熱線電話（如生命線）以及喘息服務（Mary Anne Neary,1993）。從這些內容不難看出，西方的社區養老服務和我國的社區養老服務概念并沒有根本差別，都是指基于社區的各種助老服務。而社區照顧的概念更強調對脆弱老人的身體照顧，因而常常和健康照顧、長期照顧（long term care，簡稱長照）聯系在一起，英國的1989年社區照顧《白皮書》中指出：“社區照顧指的是為那些因年齡、精神疾病、大腦不健全等身體或感官方面的殘疾而需要住在家里或住在社區內類似家庭環境的人提供的服務和支持?！保ㄟ~克爾·希爾,2005）社區服務概念則還可以用來表示對健康、獨立的老人的幫助。有時西方的社區照顧概念使用得也很寬泛，比如Challis, D.Davies, B.and Holman, J.（1979）就認為：社區照顧是指任何為居家老人提供幫助的項目或服務，它有可能推遲或阻止對長期機構照顧的需求。因此，筆者認為，在不嚴格的意義上，西方的社區照顧與社區服務的概念是可以互換使用的。

在對社區服務的研究中，西方學者的研究主題通常是社區服務的使用狀況。一些研究分析了老年人沒有利用社區服務的原因：昂貴的成本（Kane,N.M.,1989）、沒有使用這些服務的機會、社區里獲得服務的機會有限、只有在照顧中遇到了危機時，他們才愿意依賴他人的幫助（Montgomery,R.J., & Borgatta,E.F.,1989）。

對英國社區服務研究的文獻評述指出了服務提供中存在的不足：“服務不夠密集、服務缺少彈性、缺乏與其他服務的整合、對照顧者的支持不足夠等問題?！保℅oldberg, E.M.and Connelly ,N.,1982）

（二）西方社區照顧（community care）

社區照顧源自英國，是在1945年至1970年間英國福利國家建構的過程中逐漸發展起來的一種社會工作模式。社區照顧的倡議者著眼于改革以往院舍服務的負面影響，建議將大型服務機構解散，由小型的、社區型的機構取代，讓服務對象能夠回到社區和家庭，在家居或社區的環境中得到專業人士的支援和照顧，同時也是為了回應福利國家所帶來的沉重的財政負擔。社區照顧在西方社會廣泛推行的價值前提在于社區照顧有利于老年人去機構化、生活正常化、符合人性和照顧成本較低等優勢。

社區照顧一般指動員并聯結正式與非正式的社區資源，去協助需要照顧的人，使他們在生活的社區內得到適當的照顧。因此，嚴格意義上講，社區照顧的對象，主要是那些有特殊困難而需要被長期照顧的人及其家人，英國健康和社會保障部（DHSS, Department of Health and Social Security,1981）指出：“在英國，實現社區照顧是針對所有人群的長期政策目標，但優先重點放在四類人群的需要，即老年人，特別是非常脆弱、易受傷的老年人，精神有疾病的人，精神有殘障的人以及身體和感知上有殘障的人。”所以西方社區照顧有別于我國的社區服務，我國社區服務的服務對象更加廣泛，除了特殊困難的人群外，還包括面向普通居民的福利服務和便民服務。由于強調對弱脆老人的照顧，因此西方社區照顧的內容更注重對居家老人的健康照顧和社會照顧，這與我國內容寬泛的社區老年服務有所不同，后者還包含老年人文化娛樂、教育體育、社會管理等廣泛內容，比較接近的概念是我國的居家養老服務。

另外，西方社區照顧的理念強調正式資源（formal resource）與非正式資源（informal resource）的結合，而且更注重非正式資源的調動。所謂正式資源是指由政府、營利機構及志愿服務機構所提供的照顧服務，一般是有償性質的專職工作。非正式資源是指親戚、朋友、鄰居、義工乃至案主群的互助組織所提供的無條件照顧，通常是無償的義務工作。國外的老年人社區照顧，是強調社區中非正式網絡（家庭、朋友、鄰里、志愿者）與正式社會服務機構相結合，在社區內對需要照顧的老年人提供服務的過程，是西方社會在新的社會歷史背景下重新回歸、發現、利用家庭照顧的過程。

二、西方社區照顧與我國社區養老服務的異同

（一）從興起背景看

西方社區照顧的歷史背景是二戰后西方社會經濟危機、福利國家轉向福利社會的產物，是在福利多元主義思潮影響下實行社區照顧這一混合服務模式。同時，西方國家還面臨著人口老齡化、高齡化的發展。以英國為例，“從1981年到2001年，英格蘭、威爾士65歲及以上的老年人預計增長約5%，75歲及以上的預計增長將近30%。政府控制公共開支的政策，再加上老年人口結構的改變，使得1981年英國《走向老齡化》白皮書強調：照顧和支持老年人的基本資源是非正式資源和志愿部門。白皮書指出：‘在社區照顧’必須更多地意味著‘由社區照顧’。（Cmnd.,1981）”需要照顧的老人越來越多，西方老年照顧制度成為繼養老金制度、醫療保障制度之后又一重要的老年保障制度。我國的社區養老服務是應對我國人口老齡化趨勢，配合企業養老保障體制改革，適應我國少子老齡化，家庭養老服務功能弱化的新形勢、提高老人晚年生活質量的社區服務實踐，是20世紀80年代以來社會福利社會化政策在養老服務領域的體現。

（二）從發展歷程看

西方的社區照顧經歷了從重視機構照顧向重視社區照顧的轉移。如美國的長期照顧經歷了從“傳統的”護理之家走向洶涌而至的居家服務及社區服務模式（Martin Kitchene Harrington，2004）。20世紀80年代以前，澳大利亞政府的投資主要放在機構養老上，1985/1986年度，用于院所照料的費用占總養老費用的84%，社區照料僅占16%。80年代中期以后，澳大利亞將政策重心從機構養老逐步轉移到針對居家老人的社區服務上，2000/2001年度，政府用于院所照料費用的比重下降到75%，社區照料上升到25%（孟志強，2002）。大量研究分析了運用居家照顧模式代替護理之家照顧的效果。而我國的養老服務從一開始就確定了以居家養老為基礎的指導思想，一直提倡“在鼓勵家庭成員為老年人提供服務的同時，加快建立以居家養老為基礎、社區服務為依托、機構養老為補充的老年人社會福利服務體系。”并且將之寫入2012年新修訂的《老年人權益保障法》，不存在從機構照顧向社區照顧的轉移。另外，西方的社區照顧是在正規照顧已獲得較充分發展的基礎上，注重重新發現非正式照顧資源。英國推行社區照顧模式時，“在政府將服務資源重組和再分配的過程中，政府其實已投放了一定的資源，建立了頗具規模的醫療與福利服務照顧體系，亦配備了不同崗位的專業隊伍?！保_觀翠，2006）也就是說西方國家是在正式照顧已獲得較充分發展的情況下，通過增強非正式照顧，補充正規照顧的不足。我國一方面要挖掘家庭、鄰里、志愿者等非正式照顧資源，同時更面臨著大力發展社會化養老服務體系的重任。所以說，我國面臨著正規照顧與非正規照顧雙重不足的問題。

（三）從福利制度上看

西方的社區照顧是一種普惠型福利制度。在西方已建立福利國家的前提下，強調政府有責任為每個公民的生老病死提供基本的服務和保障，并視之為公民的基本權利，即使是社區照顧由志愿組織和私人機構去操作和承辦，但仍由政府公共財政提供津貼和補助金并免稅。以英國為例，“英國服務的支出，實際上絕大部分來自政府的預算，在1999年至2000年的繳稅期間，社會服務部門有112億英鎊的稅務被免除。在英國，志愿組織服務獲得的資金中，政府的資助占第一位，達到了志愿組織全部收入的54.4%，其次是個人繳費部分，占26%?！保ㄅ艘?，2008）。我國的社區養老服務、特別是照顧服務采取了補缺型福利制度，無論是法律規定還是民眾的傳統觀念都將贍養照顧父母視為子女應盡的義務，對由國家和社會照顧老人的責任沒有強烈要求。目前在全國各地興起的政府購買居家養老服務實踐中，政府只是對特別困難的老年人提供為他們購買居家服務的資助，其他老年人則通過家庭或市場購買服務的方式自行解決。

（四）從服務理念上看

西方社區照顧的理念強調正式資源與非正式資源的結合，而且更注重非正式資源的調動，即由社區照顧的原則。這與我國當前社區養老服務的理念有所差別。我國更多的是強調讓老年人可以生活在熟悉的家庭中，由社區組織、非營利組織、單位組織、市場組織等為老年人提供文化娛樂、健康、生活照顧等方面的支持服務，而并不強調家庭、鄰里等非正式照顧資源的利用。因此我國的社區養老服務更著重于“在社區照顧”而不是“由社區照顧”。我國的社區養老服務主要針對獨生子女時代城市家庭結構、家庭功能的變遷，是對高齡少子時代中家庭照顧功能被削弱弱的一種功能替代和補充，強調由家庭以外的社會力量為老人提供服務，一般僅由正式服務機構提供，而較少動員非正式網絡。

三、通過支持家庭照顧者實現老年人居家養老

基于對非正式照顧資源的重視，西方國家更加強調將家庭照顧整合進社區照顧，認為非正式照顧對使老年人留在自己家中有重要作用，支持照顧者的需求是成功實現社區照顧的主要議題，提出了支持“支持者”（support supporters）的理念，通過支持家庭中的照顧者有助于實現老年人的居家養老。Griffiths報告提出照顧人的想法和需求應當納入考慮的范圍（Griffiths,R.,1988），英國1981年白皮書《走向老齡化》強調公共服務的作用在于維持和發展非正式照顧，而不是取代非正式照顧。英國1989年白皮書《照顧人們》強調對照顧人有實際意義的支持應當是服務的主要目標之一（Cmnd,1989）。西方大量的研究表明，對老人最有價值的社區照顧資源是來自老人家庭的親屬的幫助。

Martin Bulmer在《社區照顧的社會基礎》中批評了英國對老年人、殘疾人和精神病人的社區照顧的公共政策。他著眼于社區環境下對家庭的支持。指出英國的社區照顧政策存在四個問題：⑴社區照顧中缺乏支持家庭角色的政策；⑵沒有支持和承認婦女作為非正式照顧的提供者的政策；⑶沒有考慮社區中非正式照顧的意義；⑷缺乏對社區層面正式照顧與非正式照顧合作的高度關注。作者承認，由于城市社會的高流動性、可以提供照顧服務的親密親屬減少、日益增長的社會生活的私人化以及孤立、孤獨的少數族群缺少非正式照顧人等問題都給社區照顧帶來難度。他建議制定一個可行的社區照顧計劃，使非正式照顧整合進正式照顧系統中。Bulmer的精華觀點是：在提供正式社區照顧中，現代社區僅負有有限的社會責任，最終的責任盡可能是家庭，因此政策制定者必須將家庭納入整個社區照顧計劃，為其提供支持，包括經濟支持，提高家庭完成此項任務的能力（William C.Cockerham,1988）。Bulmer的觀點實際上是強調政府應當注重家庭照顧的作用，通過支持家庭照顧實現老年人居家養老，使非正式照顧整合進正式照顧系統。他的觀點帶來了英國從“在社區照顧”向“由社區照顧”的轉變。這對我國的社區養老服務政策有很大啟發意義。目前我國的社區養老服務基本上未能將家庭照顧資源納入社區服務的考察范圍，過于關注依賴社會資源提供養老服務。

西方學者進行的多項實證研究證明了照顧者自身存在壓力和緊張。家庭照顧者感到的生理和心理壓力包括：健康變壞、經濟成本、社會孤立、缺少恢復、家庭生活混亂和隱私的消蝕（Fennell, G., Phillipson, C., Wenger, C，1983）。Bergermann和Jacoby（1983）的調查表明：盡管受訪的家人表示愿意照顧他們的老人，但是四分之三的人表示他們這么做時有一定的或嚴重的困擾，35%的人在健康問卷中回答自己很可能需要心理關照。Levin（1983）發現：與糊涂老人同住的被調查對象中有50%的回答不能放心地讓老人獨自呆上3個小時，有25%的人從來不能讓老人獨自待在家里。Allen（1983）發現7%的依賴性老人在上一年除了短期的喘息服務時期之外，從來沒有離開過照顧者，她得出結論，短期喘息服務是指生命線，毫無疑問，沒有這個生命線，一些支持者無法維持他們的照顧角色。其他研究也表明，照顧的最大負擔是缺乏喘息或缺乏照顧角色的替換。這使“喘息照顧”（respite care）服務受到廣泛關注。

20世紀70年代中后期喘息照顧的概念作為去機構化運動的必然結果引起了人們的關注?？梢哉f，喘息照顧是社區支持家庭照顧的一種工作模式，即臨時替代家庭成員看護或者照料其老年父母。Saundra L.Theis與Emily P.Deitrick（1987）在《喘息照顧：一項社區需求調查》中指出成人喘息照顧是指在家和機構提供服務的幫助下，暫時解除照顧者的負擔，使得他們能繼續在家照顧脆弱的老人。研究表明，照顧者經歷著大量的角色厭倦、緊張和壓力，缺乏與外界的社會接觸，直到當他們到達崩潰的邊緣或者正經歷危機時才尋找外界資源的幫助。婦女出現角色沖突的原因在于她們在傳統上往往要扮演照顧提供者的角色，同時參與工作場所的比例更高。多數人接受喘息服務或某種類型的機構支持后，感到能夠更好地繼續在家中照顧他們的老人。

日間照料（adult day care）是提供喘息照顧的一種形式。日間照料為在精神上、身體上或社會方面有殘疾的老年人提供服務，這些殘疾損害了老人的機能并造成他們的社會孤立。日間照料提供的服務范圍有：健康和社會服務，個人和家庭咨詢、動機治療、護理照顧、飲食營養咨詢、往返交通、用藝術和手工方式進行專業治療等。老人可以在照料中心待上少則一周一天，多則一周五天。有研究表明：日間照顧是一種家庭可以從中獲得幫助的資源，它有助于家庭對殘疾老人的照顧，能使他們既滿足老人的需求、又滿足自身的需求，因此有助于改善家庭關系（Shirley L.Zimmerman,1986）。

四、居家照顧（home care）

（一）居家照顧概念的發展

這一概念類似于我國的居家養老服務。在西方，老人居家照顧一般指在家里由非家庭成員為老年人提供的照顧。但這一概念后來又有所發展。Rosalie A.Kane（1995）在《擴大居家照顧概念：模糊居家照顧、機構照顧與其他長期照顧服務的界線》一文中指出：應當重新認識傳統的居家照顧的含義。最狹窄的居家照顧的定義是指在家里為殘疾人或病人提供照顧。他認為由于殘疾人所需要的幫助不僅僅是在他們的家里，而且需要滿足他們在更大的社區范圍內的娛樂、工作的需求，生活照料服務員應當陪伴老人到他們隨時想去的地方，并不一定要被“家”束縛。居家照顧提供者要在社區為那些不愿受“家”約束的人提供個人幫助服務，也為那些“家”在單元公寓（帶有輔助生活設施）的人們提供居家照顧服務。長期照顧的居家照顧模式是指將權力從專家轉移給消費者，將老年人的生活空間視為他的家（home），老人可以自行掌控，居住的安排必須有足夠的隱私，符合“家”的定義，將老人視為住在“家”里而不是在住所或機構里。

（二）居家照顧與機構照顧的關系

大多數的研究結論認為，居家照顧減少或推遲了老年人入住養老機構的時間，居家照顧服務比機構照顧有更好的效果。英國健康和社會保障部（DHSS，1981）報告了實行社區照顧后的成果：“1970年代，英國社區服務的供給有了顯著增長，包括家務助理、地區護士、日間中心、日間醫療站等，同時，接受長期居住照顧和醫院照顧的老年人的比例保持相對穩定，大約有5%的老年人生活在醫院或居所中，但是他們消耗了相當大比例的社會公共健康服務資源。盡管沒有發生人們離開長期居所或醫院照顧的顯著變化，但是等候住院和正在住院的老人的年齡增長了，原因之一就是社區照顧政策成功地讓人們更長久地留在家中?！比毡緦W者研究了在社區提供全天候居家照顧系統ACC（around-the-clock in-home care的縮寫）是否可以降低脆弱老人的機構化。該研究比較了1992年至1998年間，日本的兩個社區在社區健康照顧資源及老人對資源的使用這兩方面的差異。在一個社區，重新組織了老年居家健康照顧服務項目，提供了每周七天的全天候居家護理和居家幫助服務，另一個社區則沒有此類服務，只有傳統的居家照顧模式。研究表明，在提供ACC的社區，老人去機構養老的比例更低，在家中去世的更多，等候進入機構的人數更少。研究表明，全天候居家照顧可能有助于減少機構的使用（Sachiyo Murashima,Kiyomi Asahara,2003）。作者指出，通過補充家庭資源提供居家支持照顧是社區的重要任務，也是世界各國政府的努力方向。依賴機構為脆弱老人提供長期照顧曾經占據主流地位，但是現在多數發達國家越來越傾向于社區照顧。其原因一個是期望節省成本和提高效益，另一個是關注老年人的生活質量。但是必須有一個替代戰略，即社區能提供高品質的居家照顧來預防機構化。

有研究分析了社會服務的可及性對維持老年人獨居生活的影響。發現為老年人提供更多的居家個人照顧和社區服務可以提高社區老年人獨居生活的比例，社區中可及的社會服務可以讓老年人單獨居住更為可行，因為老人可以利用正式的社區照顧提供的日常協助服務，如助餐、購物、清潔、交通。許多老年人由于擔心自己成為負擔，甚至寧愿利用正式照顧來幫助自己而不是親屬。社區養老服務避免了老人的機構化或搬去與親屬同住。研究說明老人在選擇居住方式時，除了個人和家庭層面的特征外，還有社區服務環境因素（MacLenna, G., Emerson, A.R.Sidel, M.and Hague, A,1981）。

五、鄰里照顧

由于鄰里是非正式照顧網絡的資源之一，因此國外學術界也進行了有關鄰里照顧的研究。研究結果有兩種觀點，一種認為鄰里照顧沒有成效。MacLenna等（1981）認為，總體上鄰里照顧似乎遠不及親屬照顧有效。另一種觀點認為，假以一定的條件，鄰里照顧可以發揮作用。這些條件有：對志愿者的招募、組織和監督；由專家去促進而不是代替鄰里計劃；對志愿者或鄰里給予象征性的補貼或認可；將更多的報酬給予非專業的照顧者（PSSRU,1983）。英國在一些社區項目中引入了購買鄰里照顧的工作模式。在Kent Community Care Scheme項目中，利用社會服務部門的分配預算使老人留在家中，否則他們很可能要住進養老院。另一項目Guy’s Hospital Project購買支持性工作人員的服務使癡呆癥老人留在家里。兩個項目中的支持性工作人員都是當地人（幾乎都是婦女），她們住得離老人很近，只須步行就能到老人家，她們的報酬以照顧助理員的工資為標準（Murphy, D.and B.Davies,1986）。這種模式被稱為“睦鄰招募政策”，不僅成本低于住所式照顧或醫院照顧，而且照顧者常常會和老人發展出緊密的工作關系。

六、關于照顧管理和協作

英國在推進社區照顧服務的過程中，為了給居家老人提供更高質量的服務，不斷改革社區照顧的工作模式。研究發現：居家老人的許多具體問題以及生理、精神的不適是和他們的社會情境密切相關的，當老人們處于無法處理居家事務的風險時，需要一系列滿足個人需求的服務，既有醫療的，又有社會的，不能簡單歸類為醫療的或是社會的。好的服務和評估必定是多學科的。由于社區照顧政策的設計是為了減少對機構照顧的不必要使用，因此，不僅要加強居家照顧服務而且有必要發展協作和照顧管理，期望創新一種綜合服務的工作模式以便為居家老人提供最好的服務，照顧管理和協作（care management and coordination）由此開始興起。“照顧管理模式的目標是通過加強對照顧的管理以便提供更有成效和效率的長期照顧，將碎片化的服務整合成一個一致性的、有條理的照顧包，以便為機構照顧提供現實可行的替代。”（David Challis,Robin Darton, Lynne Johnson,Malcolm Stone& Karen Trasks,1995）。

20世紀70年代和80年代早期，英國的社區照顧開始倡議健康照料和社會照料間的合作，認為合適的社區照顧模式必須根據服務對象人群的不同而改變，必須針對每個個體創制一攬子服務包而不是單一的服務，這樣才能使他們在社區被照顧，服務包的提供取決于健康權威部門和社會服務部門之間在服務規劃和服務提供方面的協作。英國最早對老年人照顧管理的研究有Kent項目和Gateshead項目，這些研究項目通過與常規照顧服務的比較，評估了照顧管理的成效。對幾項社會照顧管理項目的研究表明在“照顧管理模式中，社會工作者作為照顧經理，擁有更多的預算彈性，能夠對個案作出更有效的回應。照顧可以更加有針對性，評估范圍更為廣泛，更能聚焦問題。與對照組相比，與社區照顧解體有關的大量問題——照顧者的重壓、混亂狀況以及跌倒風險，在家中得到了更有效的解決。研究表明這種模式顯著地減少了脆弱老人對機構照顧的需求。無論是Kent項目還是 Gateshead項目，接受照顧管理服務的老年人當中超過60%的人在一年后仍然居住在家中，老年人及其照顧人的滿意度和生活狀態都有很大改善。”（Challis,D.J.and Davies,B.P.,1985）。

20世紀80年代以來，英國的社區照顧實踐中出現了照顧協調人附加健康照顧團隊模式（care coordinators attached to primary health care teams PHCTs）。這一服務創新的基礎是提供核心工作人員，即照顧協調人。照顧協調人與其他團體成員分享專業知識，由主要健康照顧團隊（PHTC）為老人做出精確的社會－醫療評估，然后由照顧協調人制定出個性化的一攬子照顧服務包，將法定的、志愿的和非正式服務連接起來以使老人可以留在家中。這個一攬子照顧單包括護理服務、送餐服務、居家照顧服務、日間照顧及其他可以買入的非正式照顧，以降低老人喪失獨立的風險。照顧協調人作為與老人的簽約人，咨詢多學科團隊，設計一個個性化的一攬子照顧計劃，并負責執行（Carley,Michael,and etc,1987）。盡管多學科工作面臨一些難題，包括資源的科層制分割、專業局限、觀點分歧等，但是這種方法有一定價值，特別是對于那些需求廣泛又有交叉的脆弱老人，如果他們打算避免住院或遠離醫院，這種模式值得使用。

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