消化內鏡下黏膜剝離術的護理配合＊

羅冬梅，周 倩，彭貴勇，李向紅

（第三軍醫大學西南醫院消化病研究所，重慶 400038）

隨著內鏡診療技術的不斷提高，越來越多的早期消化道黏膜和黏膜下良惡性病變被發現并在內鏡下進行治療。內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）便是國內近幾年逐漸開展的一項新的消化內鏡治療技術，其與內鏡黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）相比可一次性完整切除較大的平坦病變及黏膜下腫瘤，獲得完整的病理結果，并且具有較低的局部殘留和復發率，但是ESD操作技術難度較高且具有一定的并發癥發生率［1］。因此便對術前、術中和術后的護理提出了更高的要求，良好的護理已成為保證ESD治療效果和提高安全性的重要因素［2］。本院消化內鏡中心自2011年1月至12月共行ESD手術93例，現將手術護理配合體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者93例，其中男性42例，女性51例；年齡17～76歲，中位年齡53歲。均無明顯心肺功能障礙，無高血壓病史，血常規和凝血系列檢查均正常，均符合內鏡下黏膜剝離術的適應證。所有患者中，根據發病部位分別為：食道30例，胃17例，結腸12例，直腸33例；根據病理類型分別為：癌17例，類癌4例，不典型增生24例，息肉17例，平滑肌瘤11例，間質瘤3例，脂肪瘤2例，腺瘤14例，淋巴瘤1例。

1.2 方法

1.2.1 手術準備 患者行胃腸鏡檢查發現病變，經病理活組織檢查明確性質，超聲內鏡（EUS）檢查明確病變范圍及大小，符合ESD適應證且無明顯禁忌證則知情同意行ESD治療。

1.2.1.1 器械準備 ESD專用器械物品準備：透明帽，內鏡下注射針，IT刀，針形切開刀，熱活檢鉗，圈套器，染色劑靛胭脂和盧戈試液，生理鹽水，腎上腺素，20mL及50mL注射器，鈦夾，五爪鉗，大頭針，1cm厚的泡沫板。

1.2.1.2 內鏡治療設備 Olympus260SL 內鏡主機，GIFXQ260型胃鏡，CF－Q260AI型大腸鏡，德國ERBE ICC－200型高頻電切儀，Olympus－EZ鈦夾推送器，氧氣，吸氧鼻導管，心電監護儀，胃鏡專用牙墊（食管及胃ESD手術使用）。

1.2.2 手術步驟 以上所有病例均在患者清醒狀態或靜脈麻醉下完成（均未行氣管插管）。內鏡下確定病變范圍，用氬氣或者針形切開刀進行電凝標記，對于邊界欠清晰病變，先用靛胭脂（胃和腸道）或盧戈試液（食道）對其染色確定病變范圍后再進行電凝標記。標記完成后，用注射針于病灶邊緣標記點外側進行多點黏膜下注射，將病灶明顯抬起與肌層分離，注射液為生理鹽水和腎上腺素的混合液。用針形切開刀切開病變周圍部分黏膜，再用IT刀深入切開黏膜下層剝離病變。病變剝離后，可根據情況做進一步止血處理。

1.3 護理

1.3.1 術前護理 （1）心理護理：護士應給予患者心理支持，消除其緊張情緒，取得患者及家屬配合；（2）了解患者病史，尤其是既往內鏡檢查及治療病史；（3）了解一般情況，若患者有心血管疾病，必要時術前應完善相關檢查，以便及時發現和處理合并的心血管疾病；明確凝血功能，必要時術前預凝；本組有2例患者長期口服華法令，術前7d停藥［3］；（4）術前12h禁食、禁飲，下消化道手術者需要充分的腸道準備；（5）術前準備好應對并發癥的相應器械和搶救藥品；（6）簽署麻醉和手術同意書：告知患者和家屬手術目的、過程、效果、并發癥及處理、費用等相關情況，取得患者及家屬理解和同意并簽署同意書；（7）術前肌注山莨菪堿10mg以減少消化道蠕動。

1.3.2 術中護理及配合 （1）患者有行靜脈麻醉時（未氣管插管），術中巡回護士應協助麻醉醫師嚴密監測患者生命體征，特別是呼吸道情況，要時刻保持呼吸道通暢，分泌物較多者，應及時清理，如手術時間較長，則應注意保暖；（2）保持靜脈通道通暢，避免留置針受壓；（3）若操作醫師需操作器械而無法控制內鏡鏡身時，巡回護士需及時協助扶鏡或進退鏡；（4）協助觀察患者腹部膨隆等病情變化，隨時注意是否發生出血、穿孔等情況，一旦發生出血穿孔，應沉著冷靜，積極配合醫生實施處理，確保手術順利完成。

1.3.3 術后護理 待患者麻醉清醒，生命征及一般情況穩定后，護士應和麻醉醫師一起把患者安全送回病房，與病房護士進行交接班。切除手術標本應及時固定送病理學檢查，注意保持標本的完整，且送檢病理單上需注明檢查標本邊緣及底部情況。

1.3.3.1 一般護理 術后護士應交代患者臥床休息，減少活動，注意觀察患者有無腹痛、腹脹、嘔血、黑便等異常；上消化道術后適度應用制酸劑，黏膜保護劑；高血壓、糖尿病患者需控制血壓、血糖，并給予每日指標監測；根據術中創面情況，止血藥可用1～2周［3］。

1.3.3.2 飲食護理 患者一般手術當天禁食，根據術中創面情況，術后禁食時間可適度延長；此后半流質3d，軟食2周；忌燙、辛辣、刺激性和粗纖維食物；若患者有長期便秘病史，尤其是結直腸ESD術后患者，應嚴格控制飲食，并可給予藥物軟化大便或協助排便，避免大便摩擦創面引起出血。

1.3.3.3 術后并發癥護理 出血和穿孔是ESD最常見的并發癥。術后護士應嚴密觀察患者生命征、癥狀及腹部體征變化，若患者出現頭暈、心慌、冷汗、腹痛腹脹加重、嘔血、黑便等異常，應及時向主管醫生匯報，并依病情及時建立靜脈通道給予輸血、輸液、抑酸等處理；本組1例術后出現創面出血，及時給予內鏡下鈦夾夾閉后，愈合良好。

1.3.3.4 出院指導 護士給予紙質打印出院注意事項，告知其飲食規律，忌辛辣刺激性飲食，忌堅硬的食品；院外若出現腹痛、嘔血、黑便等不適時應及時就診；告知其遲發性出血的可能，并矚其定期復查內鏡，復查時間為術后1個月、3個月、半年及1年。

2 結 果

所有93例患者，病變部位均完整切除，術后病理示病灶基底部和切緣均無病變殘留。其中1例直腸息肉ESD術后24h內出血，再次在內鏡下以鈦夾止血，止血徹底，術后未再發出血；術中穿孔3例，均用鈦夾夾閉成功，術后愈合良好，未轉外科手術治療。

3 討 論

ESD是近年來由EMR發展而來的治療消化道早期癌的最新技術［4］。由于ESD的技術難度高，是一種風險較大的內鏡手術，護士應充分做好術前的各項準備工作，做好患者和家屬的心理護理及宣教工作，詳細講解ESD手術方法及其優點，使患者及家屬減輕心理顧慮，積極配合ESD的手術治療［5］。ESD除要求醫師要有高超的內鏡技術外，同時也要求護士要有嫻熟細致冷靜的術中護理配合，因此我院內鏡中心自開展ESD以來，定期組織護理人員開展ESD技術培訓，熟悉ESD專用器械性能及使用注意事項，熟悉ESD手術步驟，熟悉術中的設備模式切換與調節、器械傳遞、操作配合等。其次，在整個手術過程中充當助手的護士都要與操作醫師進行溝通交流，以使配合更加默契，最大限度減少并發癥的發生，使手術順利進行。

另外，需要強調的是，預防出血應從術前準備開始，包括凝血功能的檢查、預防出血的預凝：術中出血的及時止血處理：預防術后出血的內鏡處理以及術后出血時的應對措施［6－7］。護士應提前備好術中出血穿孔時要用到的相關器械，必須根據實際狀況分別使用各種器械，采用適當的使用方法，安全、確切止血。對創面可見小血管用熱活檢鉗、APC等電凝治療；對于術中一旦發生穿孔，由于大部分ESD穿孔較小，可直接用鈦夾夾閉而不必外科手術修補［8－9］；遇到大出血和穿孔時，護士切莫慌張而導致配合手法變形，應該冷靜、沉穩、迅速安裝金屬夾，配合醫師夾閉穿孔妥善處理穿孔并發癥。若此時患者有腹痛等不適癥狀和煩躁情緒，護士應耐心安撫，使其積極配合。對于術中病灶局部較深、肌層損傷等創面，應用鈦夾夾閉創面，以減小創面張力，預防穿孔［2，10］。

ESD相對于外科手術而言，具有方法簡便、創傷性小、并發癥少、住院時間短、療效與外科手術相當等優點，病變的一次性完整切除也保證了較低的術后復發率［11－12］，充分體現了微創治療的優越性。相信隨著ESD在中國的全面開展，器械和設備的不斷完善，經驗的不斷積累和總結，ESD的護理技術也會不斷發展和完善。

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