無關(guān)供者臍血干細(xì)胞移植治療2型黏多糖癥的護理＊

黃 茂，孫愛華，張 誠

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院血液科／全軍血液病中心，重慶 400037）

2型黏多糖癥是一種十分罕見的遺傳代謝性疾病，因黏多糖降解酶缺乏使酸性黏多糖不能被完全降解，導(dǎo)致黏多糖在機體不同組織中積聚，造成骨骼發(fā)育畸形、智力障礙和多臟器功能損害等一系列臨床癥狀和體征。迄今為止，黏多糖癥的移植治療包括人類白細(xì)胞抗原（HLA）全相合、不全相合的親源供者以及無關(guān)供者移植等多種方式［1－2］。本病例采用的方法是對患者進行異基因造血干細(xì)胞移植，在患者體內(nèi)植入含有正常酶基因的干細(xì)胞，使患者自身合成原本所缺乏的黏多糖代謝酶［3］。國內(nèi)目前用臍血干細(xì)胞移植治療2型黏多糖癥的病例較少，相關(guān)的護理研究更加缺乏。本研究對1例2型黏多糖癥患兒進行了臍血干細(xì)胞移植，移植期間在對患兒進行常規(guī)移植護理的基礎(chǔ)上，加強了認(rèn)知功能障礙的護理干預(yù)，心理護理，肢體功能訓(xùn)練等護理措施，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患兒，男，4歲。出生時發(fā)育正常，1歲后出現(xiàn)發(fā)育遲緩，骨骼畸形漸明顯。2歲時父母發(fā)現(xiàn)其智力和身高、體質(zhì)量明顯低于同齡兒童，遂帶其就診于北京協(xié)和醫(yī)院，查得其血漿艾杜糖硫酸酯酶活性值為2.0nmol·h－1·mL－1（正常值：400.1～666.6nmol·h－1·mL－1），尿甲苯胺蘭（＋＋），再根據(jù)其臨床表現(xiàn)，診斷為黏多糖增多癥2型。患兒于2011年12月23日入住本科，在國內(nèi)兩家臍血庫配型成功2份HLA全相合臍血，擬行臍血造血干細(xì)胞移植。查體：患兒不配合，黏多糖癥面容，角膜透明，雙肺呼吸音粗，肝脾肋下未觸及，膝內(nèi)翻，手掌大呈爪形，皮膚粗糙，雙下肢呈O型。因患兒肺部感染嚴(yán)重，對其先行抗感染治療。4月16日患者在肺部感染控制較好的情況下入住空氣潔凈層流病房。白消安（Bu）［4］＋環(huán)磷酰胺（Cy）方案預(yù)處理共6d，具體為：Bu 16mg，每6小時1次，移植細(xì)胞前6d到3d；Cy 1 200mg，移植細(xì)胞前2d到1d。于移植輸注干細(xì)胞當(dāng)天輸注兩份HLA全相合臍帶血，分別為25mL和35mL，CD34＋細(xì)胞分別為4.38×105／kg及4.2×105／kg。患兒移植＋49d造血重建出層流病房，移植＋75d復(fù)查短串聯(lián)重復(fù)（STR）［5－7］示混合嵌合狀態(tài)，供者細(xì)胞比例占79.6%，患兒一般情況恢復(fù)，血象正常，順利出院。

2 護理方法

2.1 干細(xì)胞移植常規(guī)護理

2.1.1 移植前預(yù)防藥物不良反應(yīng)的護理 移植前護理患兒年齡幼小且存在認(rèn)知及情感障礙，其移植過程需父母陪伴，故設(shè)置其父與其同室。父子二人入倉前均常規(guī)剪發(fā)，胃腸準(zhǔn)備及藥浴。患兒行股靜脈插管，為使導(dǎo)管能長期使用，對導(dǎo)管的護理必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。對穿刺部位嚴(yán)格無菌消毒，每天局部換藥2～3次。妥善固定導(dǎo)管，防止滑脫、受壓或扭曲。導(dǎo)管內(nèi)抽取血標(biāo)本時，動作應(yīng)迅速，以免時間過長造成導(dǎo)管內(nèi)凝血。預(yù)處理過程中使用的白消安為高度親脂性分子，能輕易穿過血腦屏障且排出緩慢，故容易引起蓄積而誘發(fā)癲癇。因此在用藥期間應(yīng)密切觀察患者有無肢體細(xì)小的抽搐，有無出現(xiàn)不同的幻覺等癲癇前兆，以便及時處理，并預(yù)防性使用苯妥英鈉。針對大劑量環(huán)磷酰胺的使用可能引起的出血性膀胱炎，除規(guī)范足量使用美司鈉解毒外，鼓勵患兒多飲水，并密切觀察患兒是否有小便顏色改變及尿路刺激癥狀。

2.1.2 回輸臍血干細(xì)胞的護理 按本中心干細(xì)胞回輸護理常規(guī)進行［8］。具體：嚴(yán)格執(zhí)行輸注前的查對制度及輸注過程中的無菌操作，重點檢查干細(xì)胞液有無凝血或溶血、血袋有無滲漏等，仔細(xì)核對后進行輸注。輸注干細(xì)胞之前給予5%碳酸氫鈉液預(yù)防酸中毒。為預(yù)防干細(xì)胞輸注時發(fā)生過敏反應(yīng)，回輸前靜脈推5mg地塞米松。輸注完畢，保留血袋48h，以備必要時查對。輸注臍血干細(xì)胞過程中經(jīng)常巡視，輸注速度先慢后快，并保持管腔通暢，整個輸注過程在30min內(nèi)完成，以減少干細(xì)胞冷凍保存劑二甲基亞砜對造血干細(xì)胞損傷［9］。

2.1.3 移植術(shù)后溶血反應(yīng)的護理 移植后護理臍血干細(xì)胞內(nèi)紅細(xì)胞多，黏稠度較大，輸注時及輸注后應(yīng)密切觀察患兒，注意其有無頭部脹痛、四肢麻木、寒戰(zhàn)惡心、呼吸困難等不良反應(yīng)的發(fā)生。另由于干細(xì)胞懸液中未完全分離的紅細(xì)胞在融化過程中被破壞，釋放血紅蛋白，故在回輸后可出現(xiàn)血紅蛋白尿［10］。本例患兒在輸注第2份臍血后2h發(fā)生肉眼血尿，及時予以生理鹽水沖管后給予5%碳酸氫鈉100mL輸入，堿化尿液，并予以速尿靜推，防止阻塞腎小管造成腎功能的衰竭。該患兒6h后尿液顏色恢復(fù)正常。對移植后移植物抗宿主病（GVHD）、血象下降，口腔黏膜炎的護理按本中心干細(xì)胞移植護理常規(guī)進行［8］。

2.2 特殊干預(yù)的護理

2.2.1 陪伴教育 該患兒父親陪同患兒共同度過整個移植期，故對其進行適當(dāng)?shù)淖o理教育，使其能夠配合醫(yī)護人員的治療，是決定移植是否成功的關(guān)鍵。在對患兒父親進行的相關(guān)教育中，主要包括：（1）入倉前向其介紹層流病房的環(huán)境、作用、無菌標(biāo)準(zhǔn)及入住的要求，使其有一個接受和適應(yīng)的過程，以便更好地熟悉環(huán)境，提高其對治療方案的依從性；（2）進行簡單的護理培訓(xùn)，加強其無菌觀念，學(xué)會為患兒做一些擦洗、換衣、量體溫、測腹圍、記出入量等簡單的生活護理；（3）移植期間隨時關(guān)注患兒父親的心理動態(tài)，有針對性地介紹患兒在不同的治療階段可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，及針對這些癥狀所采取的措施，以減緩陪伴者的緊張情緒和恐懼感；（4）鼓勵患兒父親用語言或非語言的方式對孩子表示關(guān)愛，鼓勵其對患兒講故事、按摩，促進父親與患兒的情感交流，減輕患兒的心理壓力。

2.2.2 患兒心理護理 移植過程需住在封閉式環(huán)境，治療時間長，并發(fā)癥多，加之該患兒年齡過小且存在智力障礙，語言表達欠清楚，故易產(chǎn)生焦慮、孤獨及恐懼的情緒［11］，而這些因素，常常影響移植的過程及結(jié)果［12］。為了應(yīng)對上述問題，專門安排移植護理經(jīng)驗豐富的2名護士與患兒在入艙前即建立良好關(guān)系，入倉后專門負(fù)責(zé)該患兒的日常護理工作。另外每天定時陪患兒做游戲、講故事、唱兒歌來增強與患兒的感情交流，在患兒極度不適和煩躁時協(xié)助其父親對患兒進行適當(dāng)愛撫，通過撫摸、輕拍及摟抱等方式幫助患兒增加安全感。由于患兒存在智力障礙，因此要求護理人員在工作中更加耐心的指導(dǎo)患兒，講話時語速放慢，注意患兒的思維是否跟上語速，同時可加上一些輔助手勢，建立患兒的視覺和聽覺雙通路。該患兒記憶力相對較差，注意力不集中，應(yīng)通過反復(fù)的指導(dǎo)患兒看一些簡單的富有童趣的圖片、模型以增加患兒的興趣。通過上述心理護理方法，增強患兒的安全感，使其順利度過移植期。

2.2.3 患兒口服用藥護理 該患兒移植期間需口服白消安片24片／天，加上胃腸清潔藥等近40片／天，如何使患兒安全，足量的服用所需藥物，是該患兒移植護理的難點。為了讓藥物順利服下，將藥物磨碎、混入糖水中用20mL注射器或奶瓶混勻?qū)純悍执挝狗Ｓ盟幒蟮淖⑸淦骰蚰唐坑脺厮疀_服多次以保證藥物劑量精確。由于藥物劑量大，味道差，患兒會出現(xiàn)不適感、哭鬧、不配合服藥，護士除遵醫(yī)囑使用止吐藥外，想盡辦法鼓勵患兒吃藥，必要時請其父親協(xié)助喂藥。同時嚴(yán)格執(zhí)行藥物分類喂服，如患者出現(xiàn)嘔吐，則按劑量補足吐出量，具體為服用后立即嘔吐時補足全量，服用后2h出現(xiàn)嘔吐則補1／2量。同時為了減少化療的毒副作用，幫助患兒盡量多飲水以促進藥物排泄。

2.2.4 患兒肢體功能訓(xùn)練 患兒存在多處骨骼畸形，導(dǎo)致其不愿意活動。故在患兒情緒較為穩(wěn)定，血象無明顯異常時，積極對患兒進行被動的肢體鍛煉，包括對其髖、膝、踝、趾、肩、肘、腕及指等關(guān)節(jié)輕柔的牽拉，適度的按摩，2次／天，每次活動15 min。這種肢體鍛煉過程既促進和患兒的感情交流，又加強了其肢體功能的恢復(fù)。該患兒腿成“O”形，還針對性的按摩腿其部肌肉外側(cè)肌群，避免患兒長久的坐或是站立，防止肌肉萎縮。針對患兒存在的爪形手畸形，通過Bobath握手訓(xùn)練［13］幫助患兒的5個手指分離，即護理人員手拇指位于患兒拇指下方，其余手指和患兒手指交叉輔助患兒行上舉運動，連續(xù)堅持10 min后回復(fù)原位，該動作1次做20回，2次／天。

2.3 出院指導(dǎo) 告知家屬在院外讓患兒注意休息，保持情緒穩(wěn)定，避免過度疲勞，半年內(nèi)不帶患兒到人群密集的公共場所，外出戴口罩；注意天氣變化，及時給患兒添加衣服，預(yù)防感冒；注意飲食衛(wèi)生，加強營養(yǎng)，糾正偏食，多食高熱量、高蛋白、高維生素的食物，如雞、魚、瘦肉、新鮮水果、蔬菜；按醫(yī)囑堅持服藥，不擅自停藥或減量；定期或根據(jù)患兒情況隨時到就近醫(yī)院檢查血常規(guī)、肝、腎功能等重要指標(biāo)，按時返院就診。制定家庭康復(fù)護理計劃，指導(dǎo)家長陪同患兒認(rèn)真完成，將康復(fù)鍛煉應(yīng)用到日常生活活動當(dāng)中。

3 討 論

黏多糖癥是一種X染色體隱性遺傳病，目前尚無有肯定療效的治療方法。近年來隨著臍血干細(xì)胞移植技術(shù)的成熟，臍血干細(xì)胞移植也被嘗試治療黏多糖癥。相對于骨髓干細(xì)胞，臍血干細(xì)胞具有其獨特的優(yōu)勢。首先臍血干細(xì)胞移植所引起的后遺癥比較低，而且干細(xì)胞被排斥概率也低。同時，臍血中干細(xì)胞的濃度約為骨髓干細(xì)胞濃度的10～20倍，細(xì)胞的增殖能力也比較高。另外，由于胎盤擁有很好的過濾能力且臍帶血干細(xì)胞擁有極高的純度使得移植臍帶血干細(xì)胞比移植骨髓或周邊血干細(xì)胞所帶來的病毒感染的可能性明顯下降。因此，臍血干細(xì)胞移植在治療包括黏多糖癥等罕見疾病中具有很好的應(yīng)用前景。

造血干細(xì)胞移植相關(guān)的護理包括：移植前準(zhǔn)備、預(yù)處理的護理、造血干細(xì)胞輸注的護理、移植極期的護理、常見并發(fā)癥的護理、飲食護理、心理護理及出院指導(dǎo)。相對于成人造血干細(xì)胞移植，此類移植由于患兒存在認(rèn)知障礙，故對護理工作的要求更高。本中心在對該例患者進行移植的過程中，在保證臍血干細(xì)胞移植治療的基礎(chǔ)上，有針對性的心理護理和特殊干預(yù)的護理也起到了很大的作用。首先，由于患兒父親全程參與移植過程，故對其進行必要的護理知識培訓(xùn)就顯得尤為重要。另外，護士應(yīng)對患者家人及朋友的支持力量給予評估，并向其家人宣傳和強調(diào)與患兒進行有效溝通的重要性，鼓勵患兒及家屬表達他們的擔(dān)心和疑問，減少可能發(fā)生的誤解并提高情感支持。其次，由于該類患兒存在認(rèn)知及情感障礙，所以在整個移植過程中應(yīng)密切監(jiān)測其精神狀況。當(dāng)患兒出現(xiàn)焦慮、恐懼等不良情緒時，護理人員應(yīng)積極尋找并去除可能的產(chǎn)生原因并采取必要的處置措施，如用柔和的話語輕聲安慰，主動與患兒做游戲等，轉(zhuǎn)移其注意力；當(dāng)患兒出現(xiàn)異常興奮時，積極控制其興奮癥狀，加強保護措施，防止意外的發(fā)生。最后，針對患兒的運動功能障礙，在移植過程中對其進行必要的康復(fù)鍛煉，出院指導(dǎo)中指定家庭康復(fù)護理計劃并指導(dǎo)家長認(rèn)真完成也是促進患兒康復(fù)的重要保證。總之，對于黏多糖癥患兒的移植護理是一項系統(tǒng)性工程，正是上述綜合因素保證了該例患者的移植成功。

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