負壓封閉引流技術加外支架治療脛腓骨開放性骨折圍術期的護理干預

姜明菊

（海南省儋州市農墾那大醫院骨科 571700）

脛腓骨骨折多為粉碎性、開放性骨折，在臨床上常見。骨和軟組織損傷重，并發癥多，治療有一定困難［1］，而應用外固定支架加封閉式負壓引流技術（vacuum sealing drainage，VSD）在有效穩定骨折的同時，用封閉式負壓引流技術覆蓋創面，不僅能充分引流，改善局部微循環和促進組織水腫消退，負壓下刺激肉芽組織生長，同時與周圍環境隔離，抑制細菌生長，有效控制感染，加快創面愈合［2］。本科自2009年1月至2012年11月采用外固定支架加負壓封閉引流裝置治療脛腓骨開放性骨折合并軟組織缺損、骨外露患者40例，經過圍術期的精心護理干預，取得滿意療效。現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者40例，其中，男26例，女14例，年齡21～53歲，平均35.6歲，其中17例車禍傷，11例墜落傷，12例絞榨傷。骨折均屬Ⅱ～Ⅲ度開放性骨折，骨外露皮膚軟組織缺損面積最小的5cm×6cm，最大的20cm×5cm，平均為8cm×6cm。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 （1）清創：徹底清除創面失活及壞死組織、膿液、滲液和異物。（2）復位及有效固定：骨折復位后用單邊外固定支架固定。（3）設計、覆蓋VSD敷料：根據創面外形、大小合理設計、覆蓋敷料，并覆蓋生物半透膜。（4）連接負壓吸引裝置，調節有效負壓源持續負壓吸引，7～14d后解除負壓引流裝置。

1.2.2 術前護理 心理護理：脛腓骨開放性骨折屬突發事件，意外受傷，患者易產生緊張、恐懼和焦慮等心理變化，因此應關心安慰患者，完善各項術前準備的同時，耐心向患者介紹新技術VSD治療程序、注意事項、可能出現的問題、預期目標和成功病例，做好患者及家屬的健康宣教，使患者以及家屬積極配合治療與護理［3］，增強患者康復信心。用物準備：負壓源（使用中心負壓）、壓力表、負壓吸引器、透明硅膠負壓引流管。

1.2.3 術后護理

1.2.3.1 保持有效的負壓封閉引流 術后正確連接負壓引流裝置，保持各管道連接緊密避免漏氣，開放負壓，根據病情一般調整負壓在-450～-125mm Hg之間。術后保持有效負壓是負壓封閉引流成敗的關鍵［4］，負壓有效的標志是填入的VSD材料明顯癟陷，薄膜下無積液，反之提示負壓失效。由于開放性損傷創面感染嚴重，炎性分泌物多，創面滲出物中含大量蛋白質、膠體，易沉積于管壁［5］，堵塞引流管而阻斷負壓源，因此，護士應妥善固定引流管保持引流通暢，避免引流管受壓、扭曲、打折、脫落。嚴密觀察并記錄引流液的顏色、量及性狀，嚴密觀察引流管有無堵塞而阻斷負壓源，觀察傷口表面VSD敷料是否塌陷，敷料中引流管是否壓迫或者折疊，定時擠捏，始終保持VSD材料塌陷緊貼創面，內管形態明顯凸現。一旦發現異常立即查找原因并及時報告醫生處理。每天定時更換引流瓶，及時傾倒引流液，避免引流瓶內液體過多時吸入負壓裝置或回流到VSD敷料內從而影響治療效果。更換時應先用血管鉗封閉引流管，再關閉負壓源。

1.2.3.2 體位護理 抬高患肢，以高于心臟水平為宜，以促進遠端靜脈血和淋巴回流，減輕腫脹，保持外固定架及引流管固定妥善，搬動患肢時，托扶外固定架上下端，避免出現剪切力及引流管受壓、扭曲、打折或脫落等。

1.2.3.3 飲食指導 指導患者進高蛋白、高鈣、高熱量、高維生素富含膠原蛋白易消化食物，以加強營養，增強機體抵抗力，促進創面愈合。多吃新鮮蔬菜和水果及粗纖維食物，保持大便通暢。

1.2.3.4 創面的觀察護理 VSD能及時有效地清除創面的滲液及壞死組織，減少創面的細菌菌落數，降低傷口感染率，促進創面血供的恢復，增加血管通透性，促進水腫消退及肉芽組織生成等［6］。因此，應保持負壓值維持在有效范圍內、封閉半透膜完好無損，確保無漏氣，引流通暢，引流管管型明顯凸現。并密切觀察創面有無出血、異味及創面肉芽組織的生長情況，是否由蒼白、暗紅轉為鮮紅色，創面周圍皮膚有無水泡、紅腫、滲液，傾聽患者主訴，患處有無疼痛、瘙癢等，如發現引流管內有大量新鮮血液被吸出時，應立即撤除負壓，并立即通知醫生及時處理，必要時停用負壓引流。如創緣皮膚出現紅腫、水泡，提示對透明貼膜過敏，應立即停用。本組中未發生創面出血及透明貼膜過敏情況。

1.2.3.5 維持外固定支架固定效能及針孔感染的預防和護理 （1）保持外固定架位置妥善，密切觀察外固定支架是否松動、滑脫，針鎖是否緊固，觀察患肢末梢血液循環、感覺、運動情況，發現異常告知醫生及時調整，防止因固定過緊造成缺血性攣縮。（2）觀察外固定架針眼處有無紅腫、滲出物、異常氣味、疼痛等，密切觀察體溫變化，注意針眼局部有無感染征象，發現異常告知醫生及時處理。保持針孔周圍皮膚清潔干燥，每日按醫囑予75%的乙醇消毒外固定架針眼2次，防止針孔感染。指導家屬不可自行去除針孔處痂皮。本組無1例針孔感染發生。

1.2.3.6 預防骨筋膜室綜合征 骨筋膜室綜合征常由創傷骨折的血腫和組織水腫使骨筋膜室內壓力增高所致，最多見于小腿［7］。應嚴密觀察患肢腫脹程度、皮膚溫度、感覺、運動和末梢血運情況，如發現肢體末端溫度降低、瘀紫、麻木、痙攣加重，立即通知醫生及時處理，避免抬高患肢，局部禁止按摩、熱敷、加壓包扎等，以免進一步加重組織缺血，造成肌肉壞死。本組無1例骨筋膜室綜合征發生。

1.2.3.7 康復指導 術后24h患者病情允許便可開始主動的進行功能鍛煉，功能鍛煉宜循序漸進。指導利用骨科牽引床進行上臂活動鍛煉，以訓練臂力，以便下地時用拐，進行踝泵運動、膝關節伸屈運動和股四頭肌等長收縮運動，7～14d解除負壓引流裝置后，視病情患肢下地不負重活動，待有骨痂形成，可逐漸負重，根據骨折愈合情況，拆除外固定架。

1.2.3.8 健康教育 （1）采用多種形式向患者及其家屬介紹VSD材料的性能及優點，使患者及家屬易于掌握，能積極配合醫務人員。（2）告知使用過程中的注意事項，如不要牽拉、壓迫、折疊引流管；避免接觸尖銳鋒利的物體，以免損傷封閉膜，造成密封不嚴，影響負壓引流效果；也不要隨意調節負壓大小。（3）應用溫馨提示卡。如：為了您的安全，請愛護負壓引流設備！請勿在壓力表周圍懸掛物品。（4）外固定架上有較多針梃，避免掛在蓋被上導致患肢牽拉疼痛，外固定支架螺帽不能自行隨意松動、調整［8］。

2 結 果

本組40例病例，術后保持有效負壓和引流通暢，加強營養支持、康復指導及有效的護理干預，患者均治愈出院，隨訪8個月至1年無1例出現感染。

3 討 論

3.1 外固定支架在有效穩定骨折的同時，用封閉式負壓引流技術覆蓋創面，在保持負壓引流的作用下，促進創面局部組織血液循環，刺激肉芽組織生長，保持創面干燥，預防創面感染，加速創面愈合，減少了抗菌藥物的應用，患者不必經歷頻繁換藥的疼痛刺激，減輕了患者的痛苦，同時外固定支架固定可靠，不限制關節活動，可早期行功能鍛煉［9］，避免因長期不能行功能鍛煉造成的肌肉萎縮、關節僵硬等并發癥，縮短了住院時間，降低了醫療費用，大大提高了臨床治療效果，提高了患者滿意度，也減輕了醫護人員的工作量，值得臨床推廣應用。

3.2 VSD雖能減輕臨床換藥工作量，封閉的透明的半透性帖膜利于對創面的觀察，方便護理，但護理人員也不能疏于管理，為提高療效，護理人員應勤于觀察，作好記錄，并注意做到以下護理干預：（1）保證有效的負壓值，確保封閉半透膜完好無損無漏氣，保持負壓引流管引流通暢。（2）告知患者及家屬不要牽拉、壓迫、折疊引流管；避免接觸尖銳鋒利的物體而損傷封閉膜，造成密封不嚴，影響負壓引流效果；也不要隨意調節負壓大小。（3）加強術后飲食、體位、護理觀察要點及注意事項的健康宣教。（4）加強功能鍛煉及康復指導。總之，加強圍術期護理干預是促進患者早日康復的關鍵。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.7版.北京：人民衛生出版社，2012：793.

［2］李艷華，崔愛琴，張俊娥.負壓封閉引流技術在皮膚軟組織缺損中應用的護理觀察［J］.中外醫療，2010，29（1）：166-167.

［3］寇麗紅.感染性骨折不愈合病人開放性植骨治療的護理［J］.護理研究，2007，21（4）：212.

［4］何旭.負壓封閉引流技術修復軟組織缺損的觀察與護理［J］.臨床護理，2010，2（3）：203-204.

［5］袁曉妮，杜永秀，朱靜.改良負壓封閉引流裝置治療開放性損傷的療效觀察及護理［J］.護士進修雜志，2008，23（23）：2177-2178.

［6］裘華德，宋九宏.負壓封閉引流技術［M］.2版.北京：人民衛生出版社，2008：134-135.

［7］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.7版.北京：人民衛生出版社，2012：725.

［8］吳新軍，尹芝華.骨外固定治療尺骨鷹嘴骨折的康復訓練［J］.重慶醫學，2005，34（7）：1018-1019.