乳腺癌患者背闊肌帶蒂肌皮瓣Ⅰ期乳房重建的護理

向川江

（廣西壯族自治區柳州市人民醫院乳腺甲狀腺小兒外科 545006）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤［1］。手術后乳房的缺失給患者身心造成巨大傷害，也嚴重影響其家庭功能和社會功能。乳房再造手術不僅可以恢復女性完美的形體，同時亦能有效緩解因乳房缺損或變形而帶來的心理壓力，恢復其自信心及社會參與意識［2］。隨著醫學診療技術的進步，早期乳腺癌的診斷率和治愈率在不斷攀升，為Ⅰ期乳房重建提供了有利時機。中國女性乳房體積普遍較小，背闊肌乳房重建具有供區損傷小、手術時間短、術后恢復快等優點，使其成為目前中國開展最為廣泛的重建手術［3］。筆者科室自2010年6月至2012年6月共行背闊肌帶蒂肌皮瓣Ⅰ期乳房重建手術16例，經過全程優質的護理，再造乳房恢復良好，患者身心康復良好，現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月至2012年6月，應用該術式治療乳腺癌患者16例，年齡為29～54歲，平均40.3歲。腫瘤位于乳房外上象限7例，外下象限3例，內上象限5例，乳暈后方1例。腫瘤長徑最大6.0cm×5.0cm，最小1.5cm×1.0cm。根據國際抗癌聯盟提出的TNM（T：原發腫瘤、N：淋巴結、M：轉移）腫瘤分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期9例，Ⅲ期2例。病理診斷：16例均為浸潤性導管癌。淋巴結狀態：術前觸及腫大淋巴結4例，術后病理示同側腋窩陰性9例，1～4枚陽性5例，大于4枚陽性2例。本組患者均采用帶蒂背闊肌肌皮瓣行Ⅰ期乳房重建術。

1.2 方法

1.2.1 術前護理

1.2.1.1 全面的身心狀態評估 采用與患者面對面交流及與患者家屬特別是配偶溝通，全面了解患者的心理狀態及社會支持度。通過上述評估發現患者普遍存在對手術效果和腫瘤復發的擔心，對重建乳房期望值過高，經濟條件、家屬特別是配偶的支持度均是影響患者心理狀態的重要因素。

1.2.1.2 同步做好患者及家屬的心理護理 疾病給患者及家屬均帶來了帶來巨大的心理壓力，家屬是患者最重要的看護者和社會支持者，家屬過度的焦慮不僅影響自身的健康，同時也會影響患者的情緒、治療和康復［4］。因此，詳細向患者及家屬講解該手術的方法、在國內外應用現狀、優缺點，并請同類手術成功的患者現身說法，讓患者及家屬對該手術有較全面的了解并建立合理的期望值。還要給患者足夠時間思考，讓其深思熟慮后自愿接受該手術。本組1例簽兩次手術同意書后都反悔，后經其配偶及姐姐開導，并請一位患者現身說法，后來患者主動找醫師要求手術并簽署手術同意書，術后效果較好，出院3個月回訪，患者已返回工作崗位。

1.2.1.3 術前準備 除常規手術準備外，還要做好供區和受區皮膚的準備，剔除影響手術視野及操作的汗毛，保護好受區及供區的手術標記；戒煙酒，防止血管收縮或擴張，以免引起術后皮瓣血運差或術區出血。

1.2.2 術后護理

1.2.2.1 病情觀察 （1）密切觀察意識狀態及生命體征變化；（2）密切觀察術區與供皮區傷口敷料的滲血情況，如傷口滲血較多時，要通知醫生及時更換敷料保持傷口干燥清潔，防止感染［5］；（3）定時觀察患肢感覺、運動、肢端動脈搏動、皮膚顏色及溫度，判斷患肢功能狀態。

1.2.2.2 舒適護理 由于供區和受區創面大、損傷重，導致傷口疼痛，根據患者主訴及結合使用“長海痛尺”評估其疼痛的程度，適時止痛，讓患者充分享受無痛的權利。還可通過調整體位、妥善固定各種管道及提供安靜舒適的環境等增加患者的舒適感。

1.2.2.3 重建乳房的護理 乳房重建術后最嚴重的并發癥是轉移皮瓣的血液循環障礙并出現皮瓣壞死，其他較為常見的并發癥則有傷口感染、脂肪液化、皮下積液、瘢痕形成等［6］。因此要做好如下護理：（1）重建乳房術后早期適度包扎加壓，定時通過開窗口觀察重建乳房皮瓣的血運。（2）乳頭、乳暈處要用中央剪空的敷料輕松覆蓋，懸空乳頭［7］，定時觀察其血運情況，防止乳頭壞死。本組1例術后第1天出現乳頭顏色變成紫黑色，檢查發現乳頭未被架空，立即采取上述措施，2周后還是出現乳頭部分壞死；（3）為了防止因室溫過低而致轉移皮瓣血運障礙，術后24h內應保持室溫在24℃以上［8］；（4）術后3周對重建乳房進行按摩，可沿切口由外向內，由下向上行指腹環形按摩，每日2次，每日20～30min，可有效防止重建乳房萎縮以及脂肪組織部分變性后形成硬結。（5）術后1周拆除敷料后應盡快佩戴松緊適度的胸罩，預防重建乳房下垂變形。

1.2.2.4 患肢功能鍛煉 根據科室自編的漸進式康復操指導患者行患肢功能鍛煉，根據患者情況，循序漸進，堅持1年以上，每日2～4次，每節4～8個節拍。麻醉清醒后至術后3d，做握拳、轉腕、屈肘鍛煉，上肢內收，肩關節制動；術后3～7d，加做上抬手鍛煉，禁止肩關節外展；7～15d拔出引流管后，加做聳肩、摸耳鍛煉，禁止肩關節劇烈運動；15d以后加做爬墻、抱頭、后抬手、平舉鍛煉。終身保護患肢，禁止患肢提5kg以上重物，避免在患肢測血壓、抽血及注射等［9］。本組2例因懼怕疼痛，不遵照護士教授的方法鍛煉，術后第3天出現患肢明顯腫脹，自覺患肢疼痛加劇，經護士按上述方法重新指導，并督促鍛煉，第4天患肢腫脹消退，疼痛緩解，出院后隨訪1年患肢功能良好。

1.2.2.5 負壓引流的護理 妥善固定引流管、保持通暢、遵循無菌操作原則。正確觀察記錄各引流液的色、質、量，及早發現并處理活動性出血及管道堵塞，預防管道滑脫。

1.2.2.6 康復指導 囑患者患肢功能鍛煉及重建乳房塑型鍛煉，勞逸結合；合理營養，避免過度肥胖；遵醫囑服藥，5年內避孕，因為妊娠可提高乳腺癌復發可能性［10］；告知復診的時間及自查乳房的方法；鼓勵患者自強自信，保持心情愉快及良好的睡眠，根據身體康復情況早日回歸家庭和社會。

2 結 果

16例患者乳房重建均獲成功，無護理并發癥。隨訪2～24個月，平均15個月，1例乳頭部分壞死，壞死痂脫落后不影響整體外觀。全組病例均無局部復發及遠處轉移，乳房亦無攣縮等并發癥發生，患側上肢功能及淋巴回流恢復情況良好。全組病例2個月后均已恢復正常的家庭生活，除1例患者在家休息外，其余15例患者均已返回原工作崗位。

3 討 論

乳腺癌是一種身心疾病，很多患者治療結束后身心殘缺，不能正常地回歸到生活、工作中，難以再次融入社會。背闊肌帶蒂肌皮瓣Ⅰ期乳房重建手術的臨床應用，給患者提供了更加人性化的治療，使乳腺癌治療的目的由單純提高生存率逐漸向提高生存質量上轉變，同時，也給護理工作提出了更高的要求，患者及家屬術前心理負擔重，期望值高，術后舒適度降低、并發癥多［11］。因此，護理過程中術前充分準備，做好全面的心理評估，同步做好患者及家屬的心理護理，術后做好病情觀察、舒適護理、再造乳房護理、患肢功能鍛煉及康復指導，能提高手術的成功率，降低術后并發癥，利于疾病的康復。

由于傳統的乳腺癌根治手術切除了乳房、摧毀了女性的第二性征、破壞了女性的曲線美，嚴重傷害了女性的外在形象和內在自信，對患者及其家庭和諧、生活質量都帶來了很明顯的影響，使女性乳腺癌根治術后的婚姻、生活質量低于一般人群。乳腺癌改良根治性術后同期行乳房重建，在保證安全的基礎上，恢復了患者的形體，改善了患者的生活質量。更符合生理-心理-社會醫學模式的總體健康狀況要求，因此，正被越來越多的患者接受［12］。患者可以在無明顯身體畸形的狀態中生活，在參加社交活動中無身體畸形的自卑感，從而減少了心理障礙的發生，提高了患者的生活質量，促進患者早日回歸家庭和社會。

［1］莫淼，柳光宇，呂力瑯，等.乳腺癌篩查研究進展［J］.腫瘤，2012，32（9）：748-754.

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［3］熊凌云，孫家明.背闊肌肌皮瓣乳房重建的治療現狀與進展［J］.中國美容醫學，2010，19（7）：1090-1093.

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［11］李德全，劉劍侖，韋長元，等.即刻乳房重建術后并發癥的初步探討［J］.廣西醫科大學學報，2011，28（5）：748-750.

［12］齊彥文，李健寧，李比.乳腺癌術后即刻乳房重建的適應證及手術方法的選擇［J］.中國美容醫學，2009，18（4）：568-570.