負壓封閉引流技術在GustiloⅢB型損傷中的應用

王懷璽，左中男，于紹斌，錢 芳

GustiloⅢB型損傷常伴廣泛軟組織損傷，傷口污染嚴重，手術治療困難，易出現皮膚壞死、感染、慢性骨髓炎、骨不連及患肢功能障礙［1］。自2009年10月～2011年4月我科應用負壓封閉引流(VSD)技術結合有限內固定和(或)外固定支架固定治療16例GustiloⅢB型損傷患者，療效滿意，報道如下:

臨床資料

1 一般資料 本組16例，男性12例，女性4例;年齡23～58歲，平均41.2歲。道路交通傷8例，墜落傷6例，重物砸傷2例。骨折部位:脛腓骨骨折9例，單純脛骨骨折4例，踝關節骨折3例。骨折AO分型:B3型7例，C1型3例，C3型4例，A2型 2例。創面大小:11.3cm ×5.7cm ～28.6cm ×13.2cm。受傷至手術時間:1.5 ～9.0h，平均3.8h。

2 治療方法 所有患者均入院后急診在手術室麻醉下行清創術;骨折行有限內固定和(或)外固定支架固定;VSD選用武漢維斯第醫用科技有限公司生產;術中按傷口形狀和大小剪裁VSD敷料，使VSD敷料置人傷口后能充分接觸整個創面，不留死腔，VSD敷料邊緣和周圍皮膚間斷縫合固定。術后VSD敷料硅膠管接負壓，維持負壓125～400mmHg(1mmHg=0.133kPa)，每天觀察負壓吸引狀態，防止漏氣。所有患者均5～7d更換1次VSD敷料和半透性生物膜，同時再次清創。再次清創時根據創面情況選擇游離植皮或皮瓣轉移術修復。本組12例行游離植皮術封閉創面，4例行皮瓣轉移術覆蓋創面。

3 結果 隨訪6～12個月(平均10個月)，16例創面均愈合。12例經植中厚皮片覆蓋創面，創面愈合時間為22～34d，平均25.5d，植皮成活率平均為95.0%，等級為優，皮膚恢復程度為良。4例傷后28～42d，平均33.5d，行皮瓣轉移術覆蓋傷口;創面愈合時間為28～58d，平均38d，皮瓣全部成活。本組16例更換VSD 2～6次，平均3.3次。3例患者出現局部感染，2例銅綠假單胞菌，1例大腸埃希菌，均予縮短更換VSD時間(4d)，清創、應用敏感抗生素，2例感染在2周得到控制，1例感染在3周得到控制。

討 論

GustiloⅢB型損傷多為高能量損傷，常伴大面積軟組織缺損，骨折斷端外露，創面常需植皮或皮瓣轉移修復［1］。如何修復GustiloⅢB型損傷的軟組織創面，維持骨折復位固定，降低感染率，早期功能鍛煉，一直是臨床治療的難點。

自1997年以來，負壓引流技術應用于臨床，在創面覆蓋中具有引流創面內體液和炎性分泌物、減少感染、縮小修復面積、刺激和促進肉芽組織的生長，形成一個可以植皮覆蓋的組織床，在骨外露的病例則形成一個潔凈適宜于轉移組織瓣覆蓋的創面，確保軟組缺損的最終修復［2］。本組16例創面經VSD引流，創面面積明顯減少，平均減少35.06%。本組12例行游離植皮術封閉創面，4例行皮瓣轉移術覆蓋創面，16例創面均愈合。GustiloⅢB型損傷感染率低于文獻報道的10% ～50%［1］。

然而，也有學者對開放骨折患者應用VSD引流技術提出異議，認為延長VSD引流時間，尤其＞7d，感染率及截肢風險明顯增高。Hou等［3］報道32例開放脛骨骨折患者應用VSD引流技術，8例發生骨不連，11例發生感染，9例最終截肢。本組患者中未發生骨不連、骨感染及截肢。骨折愈合時間平均3～6個月;12例經植中厚皮片病例，5例骨缺損患者出現骨折延期愈合，Ⅱ期行皮瓣修復，骨折愈合時間平均6個月。

我們認為，GustiloⅢB型損傷采用Ⅰ期復位內固定，感染及截肢發生率較高，而采用VSD技術結合有限內固定和(或)外固定支架固定，待局部軟組織腫脹減輕，創面面積減少，Ⅱ期游離植皮或皮瓣轉移可修復創面，促進骨折愈合。

［1］Singh J，Rambani R，Hashim Z，et al.The relationship between time to surgical debridement and incidence of infection in grade III open fractures［J］.Strategies Trauma Limb Reconstr，2012，7(1):33 －37.

［2］張立海，張里程，陳華.踝關節開放性骨折的手術治療［J］.中華外科雜志，2010，48(9):647 －650.

［3］Hou Z，Irgit K，Strohecker KA，et al.Delayed flap reconstruction with vacuum－assisted closure management of the open IIIB tibial fracture［J］.J Trauma，2011，71(6):1705 －1708.