重慶農(nóng)村老年服務(wù)市場(chǎng)化對(duì)地方鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)影響＊

張寶平，許 紅，何中臣，唐貴忠

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 400016；2.重慶市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督局 401120）

近年來(lái)，我國(guó)農(nóng)村老年服務(wù)市場(chǎng)化進(jìn)程穩(wěn)步推進(jìn)。農(nóng)村老年服務(wù)市場(chǎng)化明顯提速。為了解重慶市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)農(nóng)村老年服務(wù)市場(chǎng)化的態(tài)度、政策預(yù)期、應(yīng)對(duì)策略，調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身農(nóng)村老年服務(wù)定價(jià)機(jī)制建設(shè)情況，評(píng)估鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)農(nóng)村老年服務(wù)市場(chǎng)化的承受能力，適時(shí)地推行互動(dòng)式養(yǎng)老，不僅可以為老年人提供相應(yīng)的養(yǎng)老服務(wù)，豐富和提升養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容與質(zhì)量，而且有利于進(jìn)一步推進(jìn)養(yǎng)老福利事業(yè)的社會(huì)化和市場(chǎng)化［1］，作者對(duì)重慶市地方性法人鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行了調(diào)查。

1 調(diào)查背景

本次調(diào)查采用調(diào)查問(wèn)卷形式，調(diào)查對(duì)象選擇重慶市8家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其中縣醫(yī)院2家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院6家。截至2012年9月末，8家調(diào)查樣本各項(xiàng)社保24.76億元，占全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各項(xiàng)社保的23.37%；各項(xiàng)貸款15.98億元，占全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各項(xiàng)貸款的44.98%。研究方法以財(cái)經(jīng)類(lèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生調(diào)查最常用的頻率分析方法為主，調(diào)查主要包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)農(nóng)村老年服務(wù)市場(chǎng)化政策的所持態(tài)度、自身承受能力、應(yīng)對(duì)措施及預(yù)期等方面的內(nèi)容。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)推進(jìn)農(nóng)村老年服務(wù)市場(chǎng)化已接受和認(rèn)同；由于自身及市場(chǎng)等原因，當(dāng)前應(yīng)對(duì)農(nóng)村老年服務(wù)完全市場(chǎng)化，如財(cái)務(wù)實(shí)力、農(nóng)村老年服務(wù)定價(jià)機(jī)制、相關(guān)措施等能力不足［2］；期望政府在漸進(jìn)推進(jìn)農(nóng)村老年服務(wù)市場(chǎng)化的同時(shí)，更多完善相關(guān)配套制度，如盡快推出社保保險(xiǎn)制度、完善對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管政策［3］、培育健全資本市場(chǎng)等［4］；更特別希望給予中小鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更多的指導(dǎo)扶持和優(yōu)惠政策。

2 農(nóng)村老年服務(wù)市場(chǎng)化的影響

第一，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)農(nóng)村老年服務(wù)市場(chǎng)化政策充分肯定，政策影響尚在接受范圍內(nèi)。調(diào)查表明，有7家機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)農(nóng)村老年服務(wù)市場(chǎng)化政策高度認(rèn)同，占比達(dá)87.5%。同時(shí)，8家調(diào)查機(jī)構(gòu)預(yù)計(jì)2012年農(nóng)村金融機(jī)構(gòu)將2次下調(diào)和擴(kuò)大農(nóng)村老年服務(wù)存貸款基準(zhǔn)浮動(dòng)區(qū)間，其當(dāng)年經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)影響約為1700萬(wàn)元，按2012年水平大約在8%，尚在可接受范圍。另外，預(yù)計(jì)利潤(rùn)增長(zhǎng)為10%的和基本持平的各有3家，可見(jiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)利潤(rùn)增幅相當(dāng)有限，整體經(jīng)營(yíng)依然處于審慎樂(lè)觀的水平。

第二，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)農(nóng)村老年服務(wù)市場(chǎng)化應(yīng)對(duì)被動(dòng)，自身承受能力有限。調(diào)查顯示，本次金融機(jī)構(gòu)農(nóng)村老年服務(wù)存貸款基準(zhǔn)上浮幅度擴(kuò)大后，所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一致選擇了跟進(jìn)市場(chǎng)最高承受平均價(jià)格上浮，其中4家機(jī)構(gòu)選擇“全部上浮20%”，其余4家都按社保期限和類(lèi)型進(jìn)行了不同程度的上?。辉谡{(diào)查確定社保中影響農(nóng)村老年服務(wù)時(shí)的考慮因素中，有一半被調(diào)查機(jī)構(gòu)認(rèn)為是“保持和爭(zhēng)奪市場(chǎng)份額”，有3家機(jī)構(gòu)選擇“本機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)定位和定價(jià)模式”，有1家選擇“大銀行的社保的農(nóng)村老年服務(wù)水平”，可見(jiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)農(nóng)村老年服務(wù)定價(jià)更多是被動(dòng)的，上浮農(nóng)村老年服務(wù)市場(chǎng)最高承受平均價(jià)格是受爭(zhēng)奪市場(chǎng)作出的無(wú)奈之舉。

第三，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)農(nóng)村老年服務(wù)市場(chǎng)化準(zhǔn)備不足，健全機(jī)制措施尚需時(shí)日。我國(guó)雖然在2002年的社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)目標(biāo)中提出農(nóng)村老年服務(wù)市場(chǎng)化的問(wèn)題，10年來(lái)，農(nóng)村老年服務(wù)市場(chǎng)化也一直在緩慢推進(jìn)，但本次調(diào)查顯示，重慶市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)準(zhǔn)備工作并未及時(shí)跟進(jìn)，農(nóng)村老年服務(wù)定價(jià)機(jī)制并未真正形成，有關(guān)的措施和預(yù)案尚在研究和探索中。有50%的機(jī)構(gòu)認(rèn)為如果農(nóng)村老年服務(wù)市場(chǎng)化加快推進(jìn)，最大的挑戰(zhàn)是“農(nóng)村老年服務(wù)定價(jià)機(jī)制未形成”。同時(shí)，有3家被調(diào)查機(jī)構(gòu)對(duì)于農(nóng)村老年服務(wù)市場(chǎng)化的推進(jìn)沒(méi)有研究措施，沒(méi)有形成預(yù)案，3家“研究了措施，沒(méi)有形成預(yù)案”，只有2家“研究了措施，形成了預(yù)案”，占比分別為37.5%、37.5%和25.0%。針對(duì)農(nóng)村老年服務(wù)市場(chǎng)化后經(jīng)營(yíng)模式的變化措施，有一半機(jī)構(gòu)仍然選擇開(kāi)發(fā)預(yù)防保健產(chǎn)品，2家選擇沒(méi)有任何措施，可見(jiàn)調(diào)查對(duì)象應(yīng)對(duì)措施單一。沒(méi)有一家調(diào)查對(duì)象形成內(nèi)部資金轉(zhuǎn)移定價(jià)。

在應(yīng)對(duì)農(nóng)村老年服務(wù)市場(chǎng)化的策略中，各家機(jī)構(gòu)都認(rèn)為應(yīng)該“按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律，合理確定農(nóng)村老年服務(wù)浮動(dòng)幅度”，顯示了面對(duì)農(nóng)村老年服務(wù)市場(chǎng)化的理性與審慎。另外，所有機(jī)構(gòu)普遍認(rèn)為應(yīng)對(duì)農(nóng)村老年服務(wù)完全市場(chǎng)化仍需要持續(xù)3年左右，顯示出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的謹(jǐn)慎心態(tài)，也反映出當(dāng)前應(yīng)對(duì)能力不足、措施捉襟見(jiàn)肘等問(wèn)題。

第四，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)期農(nóng)村老年服務(wù)市場(chǎng)化會(huì)循序漸進(jìn)，期待完善配套措施。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)農(nóng)村老年服務(wù)市場(chǎng)化穩(wěn)步推進(jìn)已成共識(shí)。對(duì)于社保保險(xiǎn)制度的推出，有6家機(jī)構(gòu)期待盡快推出，只有2家建議暫不推出，避免成本壓力疊加，另外對(duì)農(nóng)村老年服務(wù)市場(chǎng)化的配套措施，6家機(jī)構(gòu)選擇社保保險(xiǎn)制度，分別有2家選擇取消存貸比和推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生債券的市場(chǎng)化發(fā)行。由此看出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)農(nóng)村老年服務(wù)市場(chǎng)化對(duì)社保保險(xiǎn)制度寄予厚望，也對(duì)成本疊加表示擔(dān)心，同時(shí)希望更多完善相關(guān)配套制度，避免盲目激進(jìn)推進(jìn)農(nóng)村老年服務(wù)市場(chǎng)化的沖擊。

3 如何應(yīng)對(duì)農(nóng)村老年服務(wù)市場(chǎng)化

調(diào)查也反映出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在應(yīng)對(duì)農(nóng)村老年服務(wù)市場(chǎng)化中存在的一些具體問(wèn)題。如員工素質(zhì)不能適應(yīng)科學(xué)定價(jià)的需要；農(nóng)村老年服務(wù)定價(jià)管理手段落后，缺乏專(zhuān)門(mén)的農(nóng)村老年服務(wù)管理機(jī)構(gòu)和可行的管理辦法；農(nóng)村老年服務(wù)定價(jià)方式粗放，只是在基準(zhǔn)農(nóng)村老年服務(wù)的基礎(chǔ)上，確定一個(gè)浮動(dòng)幅度［4］；農(nóng)村老年服務(wù)定價(jià)缺乏數(shù)據(jù)信息支撐，客戶群信息資料不全面；農(nóng)村老年服務(wù)定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制滯后，對(duì)農(nóng)村老年服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的控制能力不足。因此，為促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)盡快適應(yīng)農(nóng)村老年服務(wù)市場(chǎng)化，有必要加強(qiáng)內(nèi)部素質(zhì)和外部環(huán)境兩方面的建設(shè)。

一是增強(qiáng)農(nóng)村老年服務(wù)機(jī)構(gòu)自主定價(jià)能力，同時(shí)給予政府財(cái)政補(bǔ)貼。目前這個(gè)行業(yè)的內(nèi)外部條件給予民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)投資者的經(jīng)營(yíng)處境，只能是依靠降低經(jīng)營(yíng)成本，或提供高于公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和較高價(jià)位的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)吸引那些有較高養(yǎng)老服務(wù)需求的老人。在這樣的經(jīng)營(yíng)處境下，民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)的不能持久性就成為必然了［1］。因此，建立健全農(nóng)村老年服務(wù)定價(jià)體系，強(qiáng)化農(nóng)村老年服務(wù)政府財(cái)政補(bǔ)貼制度建設(shè)，加強(qiáng)農(nóng)村老年服務(wù)定價(jià)方面人才的培養(yǎng)。例如上海市自2005年起由市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政出資對(duì)每張床位給予1萬(wàn)元補(bǔ)貼，除給予每張床一次性補(bǔ)助之外，每個(gè)區(qū)還會(huì)根據(jù)具體運(yùn)營(yíng)費(fèi)對(duì)每張床位進(jìn)行額外補(bǔ)助［6］。

二是建立農(nóng)村老年服務(wù)定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)防范內(nèi)控體系。建立與農(nóng)村老年服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的責(zé)權(quán)制度，制定明確的農(nóng)村老年服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理及監(jiān)控程序；建立農(nóng)村老年服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，合理判斷農(nóng)村老年服務(wù)市場(chǎng)發(fā)展趨勢(shì)［7］。據(jù)《上海統(tǒng)計(jì)年鑒2010》數(shù)據(jù)顯示，2009年上海市國(guó)有社會(huì)福利單位在崗人員的年平均工資為47726元，其他性質(zhì)的社會(huì)福利單位僅為21857元，而上海2011年最低工資為1280元／月，其待遇可以說(shuō)是在最低工資附近徘徊。高素質(zhì)的專(zhuān)業(yè)人才一般都不愿意從事這個(gè)行業(yè)，而由民營(yíng)機(jī)構(gòu)自身培訓(xùn)護(hù)理人員的開(kāi)支較大，且流失率較高，導(dǎo)致資金浪費(fèi)［8］。

三是完善和加強(qiáng)政府對(duì)農(nóng)村老年服務(wù)定價(jià)工作的監(jiān)管。杭州唯康出資建設(shè)的紫陽(yáng)公寓共有100張床位，1張床位收費(fèi)是1300元左右，入住率基本高于80%，其運(yùn)營(yíng)成本每年需90萬(wàn)元左右，而1年的收入最多在60萬(wàn)元上下。加上政府每年每張床位給予500元的補(bǔ)貼，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠維持收支平衡［9］。即使像杭州“金色年華”這樣的優(yōu)質(zhì)服務(wù)機(jī)構(gòu)也須承受收不抵支的強(qiáng)大壓力。這種情況在上海同樣存在，以致出現(xiàn)開(kāi)設(shè)的床位越多虧損越大的現(xiàn)象。農(nóng)村老年服務(wù)市場(chǎng)化并不意味著政府完全放棄對(duì)農(nóng)村老年服務(wù)的管理，針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍自主定價(jià)能力較弱的情況，政府應(yīng)加強(qiáng)跟蹤和監(jiān)測(cè)，關(guān)注鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生市場(chǎng)變化，指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立健全農(nóng)村老年服務(wù)市場(chǎng)化應(yīng)對(duì)機(jī)制。

四是盡快健全完善相關(guān)配套制度。要配合農(nóng)村老年服務(wù)市場(chǎng)化的推進(jìn)，梳理相關(guān)配套制度建設(shè)情況，進(jìn)一步健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生體系運(yùn)行機(jī)制，科學(xué)優(yōu)化現(xiàn)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生監(jiān)管政策和監(jiān)管指標(biāo)［10］。加快推出社保保險(xiǎn)制度，推進(jìn)資本市場(chǎng)向市場(chǎng)化方向運(yùn)作等，促進(jìn)整個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生體系健康運(yùn)行。許多國(guó)家吸引民間資金投向養(yǎng)老市場(chǎng)。英國(guó)地方政府用提供設(shè)施和經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助的辦法，吸引民間組織參與老年人服務(wù)事業(yè)。挪威《社會(huì)服務(wù)管理法案》（1911）、瑞典《社會(huì)服務(wù)法修正案》（1997）、英國(guó)《國(guó)民健康和社區(qū)服務(wù)法》（1990）、《社會(huì)福利事業(yè)基金法》（1982），均涉及老人服務(wù)的經(jīng)費(fèi)、機(jī)構(gòu)、設(shè)施、內(nèi)容、方式和標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題［11－15］。

［1］趙蓬奇，葉志良，佘德虎.老年服務(wù)市場(chǎng)應(yīng)當(dāng)大有拓展前景 ［OL］.（2006－5－15）［2012－10－15］.http：／／www.cncasw.org／pphdzl／shgzlt／lwj／200710／t20071023＿2500.htm

［2］肖瓅，馬昱，李英華，等.中國(guó)城鄉(xiāng)居民健康素養(yǎng)狀況及影響因素研究［J］.中國(guó)健康教育，2009，24（25）：323－326.

［3］江潔，楊金俠，韓萍萍，等.我國(guó)農(nóng)村居民健康素養(yǎng)現(xiàn)狀及展望［J］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，26（15）：395－396.

［4］馮曉黎，李晶華，李兆良，等.長(zhǎng)春市農(nóng)村老年人生活質(zhì)量及其影響因素分析［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2005，25（11）：1333－1334.

［5］韋懿蕓，顏艷，王多勞，等.中文版SF－36在社區(qū)老年人生存質(zhì)量中的應(yīng)用［J］.中南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2006，31（2）：184－189.

［6］上海市老齡工作委員會(huì)辦公室.《2008年上海市老齡事業(yè)發(fā)展 報(bào) 告 書(shū)》［OL］.（2009－3－22）［2012－10－15］.http：／／www.shmzj.gov.cn／gb／shmzj／node8／node15／node58／node72／node99／userobject1ai22367.html.

［7］湯軍克，李惠英，陳林利，等.社區(qū)老人生命質(zhì)量及影響因素［J］.中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2009，18（5）：447－450.

［8］吳蓓，徐勤.城市社區(qū)長(zhǎng)期照料體系的現(xiàn)狀與問(wèn)題［J］.人口研究，2007，31（3）：61－70.

［9］徐秀雰.杭州民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)遭遇成長(zhǎng)困局［N／OL］.今日早報(bào)，2011－04－02（B16）［2012－10－15］.http：／／jrzb.zjol.com.cn／html／2011－04／02／content＿774467.htm？div＝－1.

［10］劉娟娟，董青，馮曉明，等.安徽省池州市農(nóng)村老年人生存質(zhì)量現(xiàn)狀與分析［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，4（32）：1462－1464.

［11］Calnan M，Almond S，Smith N.Aging and public satisfaction with the health service：an analysis of recent trends［J］.Soc Sci Med，2003，57（4）：757－762.

［12］Weir RC，Tseng W，Yen IH，et al.Primary health－care delivery gaps among medically underserved Asian American and Pacific Islander populations［J］.Public Health Rep，2009，124（6）：831－840.

［13］Banmen J.The satir model：yesterday and today［J］.Contemp Fam Ther，2002，24（1）：22－29.

［14］Hansen M.Primary health care in the age of reform［J］.NCSL Legis Brief，2010，18（38）：1－2.

［15］Dougherty M.EHR development steps in long－term care［J］.J AHIMA，2005，76（1）：54－55，59.