62例老年人急性腸梗阻診治

鄧友松，趙福英

（重慶北部新區(qū)第一人民醫(yī)院外一科 401121）

隨著我國(guó)老齡化的加劇，老年人急性腸梗阻發(fā)病率明顯增高，其病情危重、發(fā)展快，患者常合并有高血壓、糖尿病、冠心病等。如不進(jìn)行及時(shí)、有效、正確的處理。易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高。作者回顧了本院收治并經(jīng)手術(shù)證實(shí)的62例老年急性腸梗阻患者，探討其臨床特點(diǎn)及其治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧本院2000年1月至2012年6月期間收治并經(jīng)手術(shù)證實(shí)的62例老年急性腸梗阻患者，其中男38例，女性24例，年齡60～89歲，平均69.5歲。臨床病程2～8d，平均4.5d。引起老年腸梗阻的主要病因有手術(shù)后腸粘連（24例）、結(jié)腸腫瘤（17例）、腹外疝（12例）、腸扭轉(zhuǎn)（4例）、腸結(jié)石（2例）、大便嵌塞（2例）、小腸腫瘤（1例）。臨床表現(xiàn)主要為腹脹（56例）、腹痛（52例）、腸鳴音亢進(jìn)（43例）、肛門(mén)停止排氣排便（36例）、嘔吐（27例）、腹部隆起不對(duì)稱(chēng)或腸型（24例）、腸鳴音消失或減弱（8例）、血便（4例）、腹膜炎體征（3例）。術(shù)前具有并發(fā)癥的有31例，其中高血壓病21例、慢性支氣管炎14例、糖尿病11例、前列腺增生8例、冠心病6例、肺氣腫6例、心律不齊2例、腦梗死2例。且不少患者同時(shí)合并有2～3種并發(fā)癥。全部病例均行腹部立、臥位X線(xiàn)平片或CT檢查，提示腸曲積氣擴(kuò)大并有多個(gè)階梯狀液平面存在。

1.2 方法 本組患者均行手術(shù)治療，24例粘連性腸梗阻中21例行粘連松解術(shù)，3例行腸切除、腸吻合術(shù)；18例腫瘤患者中有13例行根治性切除術(shù)，4例行姑息切除術(shù)，1例行短路手術(shù)；12例腹外疝患者中10例行疝修補(bǔ)術(shù)，2例行腸切除、腸吻合術(shù)；4例腸扭轉(zhuǎn)中2例行腸切除、腸吻合術(shù)，另2例行腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)；2例腸結(jié)石及2例大便嵌塞患者分別行腸切開(kāi)取石術(shù)及腸切開(kāi)取便術(shù)。

2 結(jié) 果

術(shù)后并發(fā)多器官功能衰竭5例，水電解質(zhì)紊亂11例，應(yīng)激性潰瘍出血3例，肺部感染6例，腹壁切口裂開(kāi)2例。死亡4例，其中2例主要死亡原因?yàn)檠诱`手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)后并發(fā)多器官功能衰竭死亡；1例為嚴(yán)重肺部感染，水電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重感染死亡；1例為心肺功能衰竭死亡。

3 討 論

3.1 腸梗阻的病因及臨床特點(diǎn) 急性腸梗阻是外科常見(jiàn)的急腹癥之一，近年來(lái)老年人急性腸梗阻的發(fā)病率明顯增加。本組病例中手術(shù)后腸粘連24例，占病例數(shù)的38.7%。主要原因是醫(yī)療條件的改善，腹部手術(shù)在基層醫(yī)院的廣泛開(kāi)展，術(shù)后腸粘連引起的腸梗阻患者逐漸增多［1］。隨著腹部手術(shù)病例增多，粘連性腸梗阻的發(fā)病率將進(jìn)一步增高。其次腫瘤引起的老年人急性腸梗阻越來(lái)越多見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道已上升到首位［2］，甚至在所有老年人低位腸梗阻中，有70%以上是結(jié)直腸癌［3］。本組病例中有18例腫瘤引起腸梗阻，占病例數(shù)的29.0%。老年疝引起腸梗阻病例臨床上也不少見(jiàn)，本組有12例，占病例數(shù)的19.3%。老年患者常合并呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等疾病。隨年齡增長(zhǎng)腹部肌肉、肌腱、筋膜、韌帶呈不同程度退行性改變而致腹壁薄弱，易發(fā)生疝，腹外疝嵌頓亦為梗阻的常見(jiàn)原因。因此對(duì)老年人，尤其對(duì)肥胖女性患者，應(yīng)注意檢查有無(wú)股疝，防止漏診及延誤病情。

3.2 重視圍術(shù)期的治療，積極處理并發(fā)癥，降低病死率 老年患者發(fā)生急性腸梗阻時(shí)，可較快引起腸管本身及全身性病理生理改變，若得不到及時(shí)糾正，即使梗阻解除，亦可導(dǎo)致不可逆的病理性改變，最終導(dǎo)致死亡。本組有2例因患者及家屬原因延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂，并發(fā)多器官功能衰竭死亡。老年腸梗阻患者入院時(shí)往往合并高血壓、心臟病、慢性支氣管炎、糖尿病、貧血、低蛋白血癥等慢性病，特別是一些腫瘤患者或反復(fù)發(fā)生腸梗阻的患者，該類(lèi)患者全身情況差，倉(cāng)促手術(shù)往往帶來(lái)嚴(yán)重后果。圍術(shù)期處理對(duì)手術(shù)成功是至關(guān)重要的，近年來(lái)應(yīng)用結(jié)腸鏡擴(kuò)張狹窄段、配合內(nèi)置支架或粗硅膠管引流腸內(nèi)容物，既能緩解癥狀，避免行腸造口術(shù)，又能贏得術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間，使手術(shù)一次就獲得成功，不失為一種處理因腫瘤引起的老年急性腸梗阻的較好的辦法［4－5］。

老年腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇已成為決定治療成敗的關(guān)鍵。作者認(rèn)為首先應(yīng)判斷腸梗阻的性質(zhì)，如為絞窄性腸梗阻，只要將生命體征基本平穩(wěn)或接近平穩(wěn)，入院6h內(nèi)應(yīng)立即準(zhǔn)備手術(shù)。本組有絞窄性腸梗阻10例，入院后積極處理后在2～6h內(nèi)手術(shù)，10例患者全部成活。如為單純性腸梗阻，應(yīng)積極處理并發(fā)疾病，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，補(bǔ)充血容量，糾正貧血、低蛋白血癥等，待患者情況好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療。本組12例嵌頓性疝，有6例并發(fā)心肺疾病，通過(guò)手法復(fù)位成功，二期手術(shù)成功救治。但老年患者絞窄性腸梗阻與單純性腸梗阻有時(shí)很難鑒別，老年人機(jī)體反應(yīng)差，部分患者癥狀加重或已出現(xiàn)腹膜炎，但其體征不明顯，容易造成誤診［6］，病死率高達(dá)4.5%～30%［7］。因此在保守治療過(guò)程中，應(yīng)密切觀察病情變化，有人主張腸梗阻經(jīng)24～48h保守治療無(wú)效后則需手術(shù)解除梗阻，以恢復(fù)腸管的通暢［8］。但作者認(rèn)為老年患者病情發(fā)展快，病死率高，觀察時(shí)間應(yīng)縮短到12～24h。

有報(bào)道稱(chēng)，老年人手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率是其他年齡組的2～4倍，控制呼吸道感染，減輕心肺負(fù)荷，是防止心力衰竭和肺部感染的關(guān)鍵。老年人營(yíng)養(yǎng)支持不應(yīng)忽視，有文獻(xiàn)報(bào)道高齡手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)85%［9］。常見(jiàn)的糖尿病、高血壓等慢性病的術(shù)后控制也十分重要。老年患者術(shù)后早期下床活動(dòng)對(duì)防止腸粘連、褥瘡發(fā)生有重要意義。

3.3 腸梗阻的術(shù)中選擇及策略 選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，縮短手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)傷，是降低術(shù)后并發(fā)癥和病死率的有效措施。手術(shù)的目的是解除梗阻。作者認(rèn)為：非腫瘤引起的腸梗阻，如無(wú)腸壞死或穿孔等，應(yīng)盡快解除梗阻，手術(shù)應(yīng)簡(jiǎn)單有效。腫瘤引起的腸梗阻，要根據(jù)患者的全身情況和癌腫的局部情況進(jìn)行綜合判斷，確定最佳的手術(shù)方式［10］。特別是伴隨有并發(fā)癥者要考慮到手術(shù)的復(fù)雜性、危險(xiǎn)性和患者的承受能力，即使可能施行根治性手術(shù)，也要遵循手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小的原則。右半結(jié)腸癌致急性梗阻的一期切除吻合術(shù)已被臨床廣泛運(yùn)用且效果較好，左半結(jié)直腸癌致急性梗阻的手術(shù)方式目前意見(jiàn)尚未統(tǒng)一，但對(duì)一般情況較差不能耐受較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)者，可靠的方法是一期行Hartmann手術(shù)，二期再作吻合［11］。對(duì)已屬腫瘤晚期且有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，則應(yīng)盡量簡(jiǎn)化手術(shù)，挽救生命為主。另外老年患者肌肉萎縮，腹壁及盆腔組織松弛，男性多患有慢性咳嗽、便秘、前列腺增生等，術(shù)后易發(fā)生傷口裂開(kāi)，采用預(yù)防性減張縫合是非常必要的。本組有2例患者分別于術(shù)后6、9d傷口裂開(kāi)，行二次縫合，延長(zhǎng)了住院時(shí)間。

綜上所述，對(duì)于老年急性腸梗阻患者，術(shù)前應(yīng)正確地進(jìn)行病情評(píng)估及做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式，加強(qiáng)圍術(shù)期管理，加強(qiáng)老年并發(fā)癥的治療，是降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率的重要措施。

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