肱骨遠端C型骨折的治療進展

劉 建 綜述，茍景躍 審校

（重慶市急救醫療中心骨科，重慶 400000）

無論手術技術與內植入物如何先進，肱骨髁間骨折的治療仍舊面臨著較大挑戰，它仍是創傷骨科中較難治療的關節內骨折之一［1］。其中，肱骨遠端C型骨折因涉及肱骨遠端關節面，且多發生于骨質疏松的老年患者，治療尤為棘手。骨折線位置越低，越難穩定固定；骨折越粉碎，越難解剖復位。隨著骨折治療理論、技術的提高以及手術器械及內固定的發展，多數學者認為治療成人肱骨遠端C型骨折宜選擇手術治療以最大程度地恢復肘關節功能［2］。近年來，肱骨遠端C型骨折成為創傷骨科研究的熱點和難點，但其治療一直存在爭議，爭議的主要問題包括手術入路的選擇、內固定的放置、是否一期行全肘關節置換［3］、是否一期行尺神經前置等。本文對相關問題，尤其內固定的放置進行綜述。

1 影響肱骨遠端C型骨折預后的因素

影響肱骨遠端C型骨折預后的因素很多［4-7］，包括最初創傷的嚴重程度、是否為開放性骨折、軟組織的條件、骨的質量、骨折的粉碎程度、關節面重建的程度、手術技術、內植入物的選擇、固定的穩定性、制動時間、感染、患者的合作程度和創傷至手術的時間間隔、是否術前存在尺神經癥狀等均會影響骨折的愈合和后期肘關節的功能，其中術后早期功能鍛煉對功能恢復至關重要，因為術后早期活動關節對骨折愈合的干擾較粘連后再鍛煉的影響小，研究表明肱骨遠端骨折術后5d內在內固定穩定的前提下行功能鍛煉可明顯提高肘關節屈曲范圍，但對于伸直沒有太大的幫助［8］。

2 手術入路的選擇

手術時應充分暴露肱骨遠端力求獲得解剖復位及堅強的固定。手術入路的選擇明顯影響手術的成功及術后肘關節功能的恢復［9］。臨床上有很多針對肱骨遠端C型骨折的手術入路，包括尺骨鷹嘴截骨入路、經肱三頭肌兩側入路、肱三頭肌舌型瓣入路［10］、前方入路等，現較為常用的為前兩種入路方式，但對于哪種入路是最佳選擇仍存在爭議［11］。尺骨鷹嘴截骨方式一般分為“V”型截骨和橫行截骨2種。其中“V”型截骨方式為大家所推薦，“V”型的遠側應位于半月切跡中份。一些研究認為采用尺骨鷹嘴截骨入路進行手術，出血少、負重早、且重建時后側關節面顯露良好，但仍存在發生并發癥的可能［8］，包括肘關節伸直受限、創傷性骨關節炎等，嚴重的醫源性并發癥為截骨的不愈合或延遲愈合［12］。而經肱三頭肌兩側入路進行手術，保持了肱三頭肌及伸肘裝置的完整性，且不會人為造成骨折，避免了尺骨鷹嘴的不愈合或延遲愈合以及創傷性骨關節炎的發生［13］；但其缺點為：對肱骨滑車顯露不足，存在肱三頭肌分離的危險。關于2種手術入路方法的選擇及療效，人們已做了大量的觀察性研究，但這些研究均存在一定的局限。目前較廣泛接受的方法是：對C1型骨折，建議采用可顯露大部分肱骨下端的肱三頭肌兩側入路；而對于C2和C3型骨折，建議采用尺骨鷹嘴截骨入路，以顯露更多肱骨遠端關節面。

3 內植入物的固定技術

C型骨折因其涉及肱骨遠端關節面，較為常規的做法是先固定髁間骨折，將復雜的髁間骨折轉化為簡單的髁上骨折，再以固定髁上骨折的原則進行復位和固定。將滑車和肱骨小頭以1或2枚克氏針臨時固定。若滑車寬度丟失，則行自體松質骨移植，而小的軟骨骨折塊可以用無頭螺釘、埋頭螺釘或可吸收螺釘固定。標準的鋼板固定技術要求鋼板垂直放置［14］，即橈側鋼板放置于肱骨背側，尺側鋼板放置于肱骨內側，兩塊鋼板相互垂直。雙鋼板技術是肱骨遠端骨折切開復位內固定的金標準，優良率可達65%～100%［15］。而隨著鎖定加壓鋼板（locking compression plates，LCP）的應用，為患有骨質疏松癥的骨折患者提供可靠固定成為可能。但LCP固定仍存在一定的失敗率，表現為螺釘在松質骨中的松動、鋼板彎曲、肱骨近端骨折和有20%左右的患者效果不滿意［16］。Sanchez-Sotelo等［14］分析其原因，主要為：（1）鎖定螺釘部分通過骨折線、單皮質固定；（2）遠端骨折塊中螺釘數量不夠；（3）骨質疏松的存在；（4）骨折粉碎。他們率先提出了鋼板平行放置的理論，將肱骨遠端骨折固定總結為8個原則：（1）所有螺釘應穿過鋼板；（2）每枚螺釘都應抓持到一個固定在對側鋼板上的骨折塊上；（3）遠端應盡可能多地放置螺釘；（4）每枚螺釘應具有足夠的長度；（5）每枚螺釘應盡可能多地固定關節內骨折塊；6遠端骨折處螺釘交錯固定，形成穩定的“三角架”結構；（7）鋼板應在雙柱的髁間水平實現加壓；（8）使用的鋼板應足夠堅硬以防止鋼板被折斷或彎曲［17］。依據Sanchez-Sotelo的理論，鎖定螺釘在遠端骨折塊內交錯固定，構成內、外側柱之間穩定的“拱頂樣”結構［14］，其理論逐漸為廣大學者接受。但究竟何種固定更符合生物力學原理，還有待進一步的研究證實。

4 人工假體置換治療

影響內固定穩定的3個主要因素是：（1）骨折塊的粉碎程度；（2）骨折塊的大小；（3）骨的質量。目前，對年輕的、骨質條件尚可的肱骨遠端C型骨折患者選擇內固定治療的觀點已基本達成共識，但對于骨折粉碎難以重建的C型骨折、骨質疏松較為嚴重的患者是否行一期全肘關節置換術尚無統一標準。Mckee等［18］在老年肱骨髁間骨折患者中進行了一項前瞻性隨機對照研究，結果顯示內固定與人工假體置換兩組患者并發癥的發生情況無明顯差異，均以尺神經炎最為常見，而行全肘關節置換術的患者短期（2年）療效優于切開復位內固定（open reduction and internal fixation，ORIF），且由于骨折粉碎、固定困難，有25%的內固定患者后期改行全肘關節置換術。另一項研究表明一期行全肘關節置換術的患者的療效優于因內固定失效而二期行全肘關節置換術的患者。故擬行內固定手術的患者若存在較大的失效或骨折不愈合風險，全肘關節置換術不失為一種有效的方法［19］，但應嚴格把握其適應證，且全肘關節置換術遠期療效仍有待進一步觀察。

5 尺神經前置的選擇

尺神經是否前置是肱骨遠端C型骨折不可避免的問題，爭論的焦點在于是否行一期尺神經前置術［20-22］。許多學者主張在行ORIF同時常規行尺神經前置，以預防尺神經炎的發生［23］。提倡一期尺神經前置的主要原因為：（1）避免內置物的刺激及摩擦損傷；（2）減少骨痂、瘢痕對尺神經的壓迫；（3）提供尺神經良好的血供及軟組織床；（4）避免尺神經半脫位；（5）允許更大的活動度；（6）避免肘管綜合征。而另一些學者認為行尺神經前置后，尺神經炎發生率是未前置的4倍［21］，他們不主張尺神經前置的理由主要為：（1）維持原有的解剖結構，對尺神經的游離范圍相對較小；（2）避免尺神經過度游離所致的缺血、粘連等并發癥；（3）肱三頭肌內側頭肌纖維構成的“軟組織床”介于神經和鋼板固定物之間，避免了內固定物對神經的刺激；（4）便于二次行內固定取出術時對神經的顯露，避免不必要的損傷；（5）即使發生了尺神經炎，還可行尺神經前置。筆者的做法通常是不常規行尺神經前置，術中在顯露肱三頭肌肌性部分及內側柱骨膜時，作翻轉形成一個“軟組織床”，在鋼板與尺神經之間以“軟組織床”隔離，可有效降低尺神經炎的發生率，而對于術前或術后出現尺神經炎或術中發現骨折粉碎影響尺神經溝重建的患者，則行尺神經前置處理。

綜上所述，肱骨遠端C型骨折的治療仍是創傷骨科中較難治療的一種關節內骨折。但隨著對其生物力學的研究和鋼板固定技術的不斷提高，尤其是解剖鎖定鋼板的出現，該類骨折的術后并發癥正逐步降低，患者獲得了較好的關節功能。而對于骨質疏松癥、骨折粉碎難以重建的患者，全肘關節置換術不失為一種有效的方法。

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