小腸出血性疾病診斷技術的現狀及進展＊

陳瀟迪綜述，陳東風審校

（1.武警四川總隊成都醫院消化科，四川成都 610041，2.第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所消化內科，重慶 400042）

小腸出血一般是指Treitz韌帶到回盲部之間的腸道出血，臨床表現多表現為慢性貧血、黑便、褐色大便、暗紅色血便或血便，重者可大出血。小腸解剖結構獨特，長約6～8m，是人體最冗長的器官，腸襻在腹腔內重疊、擠壓、曲折，各腸段通過腸系膜附著于后腹壁；加之小腸不斷蠕動，位置不固定以及既往檢查手段有限，使小腸出血的臨床診治十分棘手。如今隨著消化內鏡及影像學技術的發展，小腸出血的診治得到很大提高。現就近年來針對小腸出血性疾病的診斷現狀作一簡要闡述。

1 小腸出血的病因

小腸出血占整個消化道出血的3%～5%，原因較多。反復、間斷出血及病程較長者多見于小腸良性疾病，如良性胃腸間質瘤、血管病變、憩室、Crohn病變和其他非特性炎癥性腸道疾病等；惡性病變則以小腸腫瘤（腺癌、惡性胃腸間質瘤）多見。國內小腸出血的病因中，腫瘤約占48%，憩室約占27%，血管病變約占19%［1］；而西方國家小腸出血的最主要原因是血管畸形［2］。小腸出血的主要病因各家報道不一，考慮可能與種族、診斷時機、手段、技術等因素有關。

2 小腸出血的診斷

小腸特殊的解剖結構和生理特性使小腸出血性疾病的診斷和治療非常困難。通常根據患者病史和體格檢查可以初步判斷出血的大概部位、疾病嚴重程度。而目前臨床針對小腸出血的檢查方法主要為消化內鏡和影像學檢查兩大類，具體主要包括小腸鏡、膠囊內鏡、吞線試驗、常規小腸鋇餐造影、小腸雙重氣鋇造影、數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、多層螺旋 CT（multislice spiral computed tomography，MSCT）、放射核素掃描等。上述檢查手段均有其各自的優勢與不足，在臨床應用中，可采用多種檢查手段聯合的方式以提高診斷準確性。

2.1 小腸出血的影像學診斷

2.1.1 吞線試驗 吞線試驗是小腸出血最早期的檢查手段，其具體方法為將一棉線繩頭綁住裝有鋼珠的橡膠手套尖，順患者口腔吞入，隨胃腸蠕動緩慢下降，約12h后，抽拉吞線至體外，根據血染以及膽染情況大致判斷小腸出血部位，該方法簡單易行。反復、間斷、慢性出血的患者以及缺乏醫療設備的基層醫院可采用該法進行診斷。魯重美［3］認為該法對小腸血管性病變合并出血的診斷陽性率可達到80%，僅低于血管造影（84%）。此法對定位診斷有一定價值，但漏診率及準確率欠佳，現已極少使用。

2.1.2 小腸鋇劑造影和小腸氣鋇雙重造影 小腸鋇劑造影和小腸氣鋇雙重造影是既往診斷小腸出血性疾病最為常用的X線檢查方法，通過鋇劑造影，可以清楚顯示腸壁黏膜和腸管形態，尤其對小腸明顯占位性病變、憩室及較大潰瘍具有診斷價值。但由于小腸走形彎曲、互相重疊，長度達6～8m，位置不固定，常規口服鋇劑不能短時間、同時及全面地顯示小腸的整體形態，極易漏診早期腫瘤、隱匿性出血、小潰瘍及血管性病變。小腸氣鋇雙重造影還存在需要插管，操作復雜，較多接觸X射線及不適于活動性出血者的諸多弊端，故在臨床上的應用受到一定限制。

2.1.3 DSA DSA較早用于小腸出血的定位診斷和治療，曾在血管病變所致小腸出血的診治過程中發揮重要作用［4］。當小腸出血速率大于0.5mL／min時，DSA的定位診斷準確率為50%～72%［5］；有學者報道DSA診斷下消化道出血的敏感性可達86%，特異性達100%［6］，人們對其診斷準確率的報道相差較大，考慮這主要是由于該檢查方法受出血速率、出血量、病變本身性質、造影時機、造影人員技術及設備等因素的影響，此法屬有創檢查、投照野小、空間分辨率低，易出現移動偽影。DSA對腫瘤良、惡性的鑒別也存在局限。但其對于出血量大的病例，尤其是以血管病變為主的、需要選擇介入治療的患者，不失為一種合適的診療手段。

2.1.4 放射核素掃描 放射核素掃描診斷小腸出血的原理類似于DSA，但它對活動性出血敏感性高，可發現速率為0.1～0.4mL／min的活動性出血病灶［7］，99Tcm標記紅細胞顯像診斷消化道出血的敏感性達到90%［8］，尤其適用于急性出血后微量出血的檢查。由于小腸出血的原因眾多，加之部分病例同時還合并小腸局部充血或分泌性疾病，這會導致假陽性率增加。Emslie等［9］報道核素掃描的假陽性率高達33%。由于核素存在輻射，目前多數醫院無核醫學專業科室，故臨床未將其作為小腸出血診斷的首選方法，應用極少。

2.1.5 MSCT MSCT是CT歷史上的一次重大革新，具有掃描速度快、空間分辨率高、照射劑量低、信息采集量大、多平面重建、CT血管造影等功能，在小腸出血性疾病的診斷準確性上體現了其重要價值和優勢［10-11］。小腸疾病的診斷主要在于觀察腸壁厚度，有、無新生物，腸黏膜改變及血管情況等。MSCT結合造影劑的應用能清晰顯示腸腔橫斷面，血管走行，有、無活動性出血，還能準確判斷腸壁厚度，病變部位、大小、形態，是否向腸腔外生長，病變與周圍組織結構關系以及有、無遠處轉移等。正常小腸的CT影像顯示為小腸腔擴張良好，腸壁厚度小于3mm，密度均勻，環狀皺襞見于空腸及近端回腸。有研究表明，MSCT和多層螺旋CT血管成像（multi-slice computed tomographic angiography，MSCTA）診斷小腸急性出血的準確率達到93%［12］。小腸出血病因多為腫瘤、血管畸形及Crohn病。出血原因為腫瘤時，CT影像可見腫塊明顯不均勻強化，軟組織內腫塊生長，腸管管腔狹窄；可以觀察到瘤體與周圍組織、血管的關系以及轉移情況。出血原因為血管畸形時，在CT及造影劑顯影的情況下局部可見血管叢異常增多、血管迂曲、結構紊亂、靜脈增粗。活動性出血時，MSCT動脈期可見腸腔內局限性高密度造影劑影，提示血管周圍造影劑外滲或染色。CT影像學檢查Crohn病的特征性表現為節段性、非連續性腸壁增厚，腸腔狹窄，病變腸段周圍的結構改變等；MSCT還可顯示腸道黏膜病變情況、出血部位、瘺管以及腸外并發癥情況。由于該法無創、方便、陽性率高，在臨床上得到廣泛應用及推廣。

2.2 消化內鏡對小腸出血的診斷 影像學檢查診斷小腸出血性疾病的最大缺陷在于不能直視觀察，消化內鏡的出現解決了這一難題，小腸鏡和膠囊內鏡是小腸出血最主要的檢查手段。小腸鏡可在直視下觀察小腸全貌，對病變可同時進行活體組織學檢查（活檢）與治療；膠囊內鏡具有無創、易接受、可直視下完成整個小腸觀察的優勢。這2種檢查手段在臨床上均具有較大的應用價值，是診治不明原因小腸出血性疾病的重大突破。

2.2.1 膠囊內鏡 膠囊內鏡的問世是內鏡檢查技術上的一次飛躍，使小腸的無痛性、可視化檢查成為可能，由于其無創、方便、接受程度高、能完成整個小腸的檢查操作檢查，近年來在臨床上得以推廣應用，并逐漸成為小腸出血的有效檢查手段［13］。雖然膠囊內鏡是內鏡檢查方法的一次飛躍，但由于受多方面因素影響，其陽性檢出率不穩定。膠囊內鏡在腸內移動無法控制，不能定向定位，圖像可能不清晰，不能對病變部位進行活檢、治療，僅作為單純的診斷工具；其檢查耗時長，持續約6～10h；在發生大量活動性出血或腸道積血較多時，無法窺及小腸全貌及病變部位，因此，不適用于有明顯活動性出血、血流動力學不穩定的患者；若出血時間過長病灶已愈合也會影響其檢出率。國外一項研究表明，對不明原因的消化道出血，膠囊內鏡的最佳檢查時機為少量活動性出血和出血停止2周內［14］，但其目前還存在爭議。主要并發癥為膠囊嵌頓、電池失能、穿孔，約占1%～13%［15］。雖然膠囊內鏡存在諸多制約，但自其臨床應用以來，在小腸不明原因出血的診斷上發揮了重要作用，尤其對不能耐受小腸鏡檢查的患者。

2.2.2 小腸鏡 對遠端十二指腸、空腸、回腸進行內鏡檢查的方法稱為小腸鏡檢查術。小腸鏡的臨床應用是小腸出血性疾病診治領域中的重要突破，它可經口或經肛門對小腸進行直視下觀察，做到真正的直視無盲區檢查，不但可以觀察小腸黏膜、發現病灶、尋找出血部位及病因，還可對病變部位染色、活檢、實施干預或治療［16］，這是膠囊內鏡、CT等其他影像學檢查手段無法實現的。小腸鏡檢查可使大部分胃腸道隱源性出血的患者明確診斷［17］。小腸鏡分為氣囊輔助性小腸鏡（balloon-assisted enteroscopy，BAE）和螺旋外套管式小腸鏡；BAE包括單氣囊小腸鏡（single-balloon enteroscopy，SBE）和雙氣囊小腸鏡（double-balloon enteroscopy，DBE），BAE主要采取推拉式技術進鏡觀察。螺旋外套管式小腸鏡是近年小腸疾病診治的新手段，由螺旋形外套和內鏡兩部分組成，主要通過外套管順時針旋轉使腸壁持續套疊。螺旋外套管式小腸鏡操作時間遠遠短于BAE，提示螺旋外套管式小腸鏡的進鏡方式更為快捷、有效［18］，可為鏡下治療提供更多時間及平臺。BAE和螺旋外套管式小腸鏡均可進行內鏡下治療，如氬離子凝固術（argon plasma coagulation，APC）、息肉切除術、狹窄擴張或支架置入術、注射治療和內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）等，主要并發癥多為自限性腹痛、穿孔、胰腺炎、出血等［19］。但相對于治療性BAE而言，單純診斷性BAE風險及并發癥發生率均較小。在對不明原因的小腸出血進行檢查時，若出血量大，腸道內大量積血會影響小腸鏡對出血部位、病變的判斷與觀察；故小腸鏡檢查適合在少量出血或出血停止后進行［20］。雖然小腸鏡具有直觀、觀察范圍大、圖像清晰、視野可控、可進行活檢與治療等優點，但由于操作難度大，對操作者要求高，兩端“會師”有一定難度，存在耗時長、患者痛苦、耐受性差等弊端，這在一定程度上使小腸鏡在臨床上的應用受到限制。

2.2.3 小腸鏡與膠囊內鏡的比較 目前，小腸出血病因診斷的最有效檢查方法為小腸鏡和膠囊內鏡，二者各具優、缺點。膠囊內鏡具有操作簡單、無創、無痛苦及能夠安全完成全小腸檢查的優點。而小腸鏡與之比較具有操作可控，可進行病理活檢與治療的優勢［21］，但其對操作者的技術要求高，患者耐受性差等缺陷。有研究［22］報道小腸鏡和膠囊內鏡對消化道出血的病因診斷率相似，均為為50%～60%，故人們提出針對小腸出血檢查手段的選擇是“先膠囊鏡，后小腸鏡”。又有學者報道，小腸鏡對小腸出血的檢出率為92%，膠囊內鏡為79%［23］，小腸鏡的檢出率明顯高于膠囊內鏡。文獻報道結果不一，可能與病例篩選、檢查時機等因素有關。因此，在臨床應用中，應針對不同患者及出血時機，合理選擇檢查方法，達到優勢互補的目的。

綜上所述，傳統的檢查技術，如吞線試驗、小腸鋇劑造影、DSA、核素放射掃描等，雖能顯示腸壁黏膜、腸管形態、腸道血管的情況，在小腸出血診斷上有一定價值，但這些技術并不能觀察病變與腸腔外、周圍血管組織的關系，因而具有很大局限性。近年來隨著CT對小腸出血診斷價值的逐漸顯現，特別是CT能明確活動性出血部位以及病變與腸壁、腸腔和周圍比鄰組織結構的關系，已成為小腸出血診斷的首選無創性檢查手段。小腸鏡和膠囊內鏡的出現，解決了可視化觀察小腸全貌的難題。膠囊內鏡具有無創的優點，在臨床作為單純診斷工具應用；而小腸鏡除了直視下觀察小腸黏膜、發現病灶、尋找出血部位，還可以對病變進行活檢和治療，這些優勢是膠囊內鏡和CT等其他影像學檢查無法與之媲美的。總之，不論是影像學檢查還是消化內鏡檢查，它們各有其不同程度的盲區和缺陷，在臨床工作中應根據病情需要，選擇性聯合應用上述檢查手段，優勢互補，提高小腸出血性疾病的診斷準確性。

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