35例自發(fā)性結(jié)腸穿孔的診療體會

童富云，黎 可，徐金明，黃 聰，饒 偉，王連偉

（重慶市涪陵中心醫(yī)院普外科，重慶 408000）

自發(fā)性結(jié)腸穿孔是指正常的結(jié)腸在無病變（如腫瘤、憩室等）或外傷情況下突然發(fā)生的穿孔，常繼發(fā)彌漫性腹膜炎和感染性休克。術(shù)前不易確診，病死率高。自1960年報道以來，該疾病的術(shù)前確診率不足10%，病死率卻高達(dá)35%～47%［1］。本院于2000年7月至2010年10月共收治35例經(jīng)手術(shù)及病理檢查證實為結(jié)腸自發(fā)性穿孔的患者，現(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2000年7月至2010年10月收治的結(jié)腸自發(fā)性穿孔患者35例，其中，男22例，女13例；年齡52～76歲，平均60.6歲；21例發(fā)病前有習(xí)慣性便秘史，10例長期服用地塞米松，8例長期服用潑尼松；所有患者均有腹部壓痛、反跳痛、肌緊張及腸鳴音減弱等彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)，均無明確外傷史。腹部X線平片顯示膈下游離氣體22例，無氣腹征13例；診斷性腹腔穿刺陽性者18例。發(fā)病至就診時間1～12h者8例，12～24h者18例，24～72h者8例，超過72h者1例。

1.2 治療 經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，改善患者全身情況，本組35例患者均行手術(shù)治療。根據(jù)術(shù)前初步診斷，選擇右側(cè)或左側(cè)腹縱行探查切口，吸出腹腔內(nèi)污染物并控制腸內(nèi)容物繼續(xù)外溢，初步?jīng)_洗腹腔以減少毒素和細(xì)胞因子吸收入血。根據(jù)術(shù)中探查情況及患者全身情況決定手術(shù)方式。患者行一期修補或切除吻合術(shù)3例，穿孔修補術(shù)及近端結(jié)腸造瘺術(shù)2例，穿孔段結(jié)腸外置造瘺術(shù)16例，病變段結(jié)腸切除術(shù)及近端結(jié)腸造瘺術(shù)14例。

2 結(jié) 果

術(shù)中證實穿孔位于乙狀結(jié)腸18例，直腸、乙狀結(jié)腸交界處11例，降結(jié)腸3例，橫結(jié)腸靠近肝曲處2例，盲腸1例，上述穿孔均位于結(jié)腸系膜緣對側(cè)。術(shù)后病理檢查結(jié)果均顯示為非特異性炎癥改變，未見腫瘤細(xì)胞。本組發(fā)生切口感染15例，經(jīng)換藥及切口二期縫合，切口愈合。全組治愈32例，死亡3例，病死率為8.57%，患者均死于感染性休克及多器官功能衰竭。

3 討 論

自發(fā)性結(jié)腸穿孔是一種少見疾病，常見于中、老年人，男女發(fā)病年齡基本相同。Basile等［2］提出自發(fā)性結(jié)腸穿孔應(yīng)符合以下4個條件：（1）穿孔部位肉眼未見原發(fā)病變；（2）腸管內(nèi)無異物或通過障礙等；（3）腹腔內(nèi)無粘連、內(nèi)疝等異常，也無腹壁疝；（4）腹壁未受過直接外傷，并能排除醫(yī)療操作損傷。

3.1 原因和機制 自發(fā)性結(jié)腸穿孔發(fā)生的原因和機制尚不完全明確。慢性便秘患者可因堅硬糞塊壓迫腸壁，影響腸壁血供，導(dǎo)致黏膜缺血、壞死，使腸壁薄弱，形成潰瘍，在某些誘因（如用力排便、咳嗽等）作用下，導(dǎo)致結(jié)腸穿孔［3］。腹內(nèi)壓或腸內(nèi)壓升高，形成二者的壓力差使腸管受力不均，于成角處壓力過高，腸壁過度伸展變薄而穿孔［4］。本組病例中，部分患者使用了激素，有學(xué)者認(rèn)為長期大量應(yīng)用激素可使肌肉組織水腫和纖維變性，引起肌肉萎縮，腸壁薄弱，加之便秘習(xí)慣形成后患者直腸感受性降低，使糞便滯積于直腸、乙狀結(jié)腸內(nèi)，腸內(nèi)壓升高，糞塊壓迫損傷腸壁，引起局灶性感染或潰瘍，甚至局部腸壁缺血、壞死，發(fā)生結(jié)腸穿孔。

3.2 病變部位及機制 本病好發(fā)于乙狀結(jié)腸及直腸、乙狀結(jié)腸交界處，且易發(fā)生在系膜緣對側(cè)。其原因可能為：乙狀結(jié)腸動脈最低的一條分支與直腸上動脈間無吻合，存在生理性缺血因素，即所謂Sudeck臨界點［5］。同時，系膜血管在結(jié)腸壁內(nèi)的吻合主要位于黏膜下層，但不豐富，系膜緣對側(cè)附近的血管吻合少，腸腔內(nèi)壓力較大時，易發(fā)生系膜緣對側(cè)的缺血。

3.3 治療 結(jié)腸穿孔后，大量細(xì)菌進(jìn)入腹腔，引起嚴(yán)重感染，大量的毒素和細(xì)胞因子吸收入血，常導(dǎo)致感染性休克，危及患者生命。國內(nèi)近年文獻(xiàn)報道的病死率達(dá)41.03%～65.22%［6-7］。本組死亡3例患者的穿孔時間均在48h以上，且為左半結(jié)腸穿孔，腹腔污染嚴(yán)重，因發(fā)生感染性休克、多器官功能衰竭而死亡。術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者的腹腔局部情況、全身狀況、穿孔至手術(shù)的時間等綜合判斷，選擇合適的手術(shù)方式［8-9］。但是，早期手術(shù)，徹底清除腹腔內(nèi)感染物，充分引流是治療自發(fā)性結(jié)腸穿孔的關(guān)鍵。手術(shù)應(yīng)遵循早期、簡便、迅速、有效的原則，主要分為一期和分期手術(shù)。

一期手術(shù)為單純修補或病變腸管切除吻合術(shù)，適應(yīng)證為：（1）穿孔時間短，腹腔污染程度輕，腸壁水腫不明顯；（2）全身中毒癥狀較輕；（3）無嚴(yán)重休克及多臟器功能障礙。一期手術(shù)徹底，但風(fēng)險較大，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。右半結(jié)腸含菌量相對較少，穿孔后腹腔感染也相對較輕，故本組1例盲腸穿孔患者選擇單純修補，2例橫結(jié)腸穿孔（靠近肝曲）的患者行右半結(jié)腸切除、回結(jié)腸端側(cè)吻合，皆恢復(fù)順利，無明顯并發(fā)癥。

鑒于左半結(jié)腸含菌量大，毒力強，而自發(fā)性結(jié)腸穿孔多發(fā)生于老年人，常合并有不同程度的基礎(chǔ)疾病，感染加重，引起感染性休克。所以，左半結(jié)腸穿孔多采取分期手術(shù)：（1）穿孔段結(jié)腸外置造瘺術(shù)；（2）穿孔修補術(shù)聯(lián)合近端結(jié)腸造瘺術(shù)；（3）病變段結(jié)腸切除遠(yuǎn)端封閉術(shù)聯(lián)合近端結(jié)腸造瘺術(shù)。近年來發(fā)現(xiàn)結(jié)腸糞性潰瘍灶具有多源性，可累及一段腸管，且切除已高度膨脹、蠕動能力下降的病變結(jié)腸對改善便秘有益，故目前首選病變段結(jié)腸切除遠(yuǎn)端封閉術(shù)聯(lián)合近端結(jié)腸造瘺術(shù)［10］。本組32例左半結(jié)腸穿孔病例中，有1例因穿孔時間短，局部炎癥較輕，行一期修補術(shù)后外置（術(shù)后12d再將結(jié)腸放回腹腔），穿孔修補術(shù)聯(lián)合近端結(jié)腸造瘺術(shù)2例，穿孔段結(jié)腸外置造瘺術(shù)16例，病變段結(jié)腸切除遠(yuǎn)端封閉術(shù)聯(lián)合近端結(jié)腸造瘺術(shù)14例。

3.4 術(shù)中及術(shù)后處理 手術(shù)雖已去除病灶，但患者常于術(shù)后發(fā)生多種并發(fā)癥，甚至危及生命。本組患者無1例死于術(shù)中，3例死亡患者均因嚴(yán)重感染導(dǎo)致感染性休克，大量毒素和細(xì)胞因子入血，引起嚴(yán)重肺部損傷，最終死于心、肺等多器官功能不全。因此，術(shù)中、術(shù)后操作應(yīng)遵循如下策略：（1）術(shù)中以大量溫?zé)嵘睇}水、甲硝唑溶液充分沖洗腹腔，充分引流，并盡早結(jié)束手術(shù)；（2）在應(yīng)用足量、敏感抗菌藥物的基礎(chǔ)上，短期突擊使用糖皮質(zhì)激素；（3）術(shù)后積極維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，積極給予營養(yǎng)支持，保護腸道黏膜屏障；（4）維護心、腦、肺、肝、腎等重要臟器功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔是中、老年人群中一種少見疾病，其發(fā)生的原因和機制尚不完全明確，但便秘、腹腔或腸腔內(nèi)壓力瞬間升高是其重要誘因。該疾病術(shù)前難以確診，但對于有腹膜炎體征和（或）膈下游離氣體的患者，只要沒有絕對手術(shù)禁忌證，應(yīng)積極手術(shù)探查，術(shù)中遵循簡便、迅速、有效的原則，術(shù)后加強引流，積極抗感染，維護重要臟器功能及營養(yǎng)支持治療，是提高治愈率及獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵。

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