鈥激光聯合間歇性負壓吸引治療輸尿管結石286例報道

曾四平

（廣西醫科大學第四附屬醫院／柳州市工人醫院泌尿外科 545005）

輸尿管結石是最常見的泌尿外科疾病之一，發病率高。近年來隨著醫療技術的不斷發展，鈥激光及超聲氣壓彈道碎石術均得到長足發展。現將本院采用鈥激光聯合間歇性負壓吸引治療輸尿管結石患者286例的療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年2～12月本院收治的輸尿管結石患者286例，其中，男198例，女88例，年齡20～73歲，平均42歲；單側輸尿管結石253例，雙側輸尿管結石33例；輸尿管上段結石43例，輸尿管中段結石121例，輸尿管下段結石122例；結石大小0.6～2.2cm；體外沖擊波碎石治療（extracorporeal shock-wave lithorripsy，ESWL）失敗32例，合并泌尿系感染25例。所有的病例均經X線、CT檢查證實為輸尿管結石，均無嚴重心、肺疾病等明顯的手術禁忌證。

1.2 治療方法 采用連續硬膜外麻醉或全身麻醉，取截石位，常規消毒鋪巾。應用Wolf牌8／9.5F硬性輸尿管鏡、合肥科瑞達有限公司生產的醫用多功能30W鈥激光治療儀、MCC液壓灌注泵及Wolf攝像系統。輸尿管鏡接負壓吸引管，F3輸尿管導管引導，采用上挑法或側入法進鏡，上行到結石處，負壓值一般設定為-114～-342mm Hg，在0.37mm鈥激光光纖碎石過程中結合碎石的情況間歇性調整負壓，減少結石移動，以利于手術中的碎石及清石。手術常規留置雙J管或F3-5輸尿管導管、雙腔氣囊導尿管，術后4～5d復查腹部X線平片及B超，4～6d拔除導尿管及輸尿管導管，4～12周拔除雙J管。

2 結 果

一次性碎石成功率274例（95.8%）。術中因輸尿管嚴重扭曲致治療儀達不到結石部位改行開放手術8例。結石移位改行經皮腎鏡碎石取石術4例（1.4%），其中，上段結石移位3例，中段結石移位1例。結石一次性清除率為98.0%（280／286），其中6例術后行ESWL；25例泌尿系感染患者術后2例出現畏寒、高熱等全身癥狀，經對癥處理后治愈；未發生輸尿管的撕脫、大出血、感染性休克甚至死亡等嚴重并發癥。

3 討 論

目前，治療輸尿管結石有ESWL［1-2］、輸尿管鏡碎石術［3］、腹腔鏡及開放手術取石術［4-7］、溶石和藥物治療等多種方法，ESWL治療輸尿管結石效果肯定，但對于輸尿管的中下段結石，梗阻時間較久、被肉芽組織或息肉包裹的結石，以及ESWL失敗的結石或石街形成等情況下，輸尿管鏡下碎石取石仍是其首選的治療方法。輸尿管鏡及光導纖維的不斷改進，經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石取石術成功率也不斷提高［8-11］。

碎石成功與否首先取決于能否順利進鏡，而如何預防結石向上移位也是碎石是否成功的關鍵。與結石的上移和灌注壓力、輸尿管的擴張程度、結石的大小、結石成分、碎石的方式及操作人員的熟練程度等因素有關，為了防止碎石過程中結石的移位，本組患者在治療過程采用頭高腳低傾斜體位、降低灌注壓力、導絲引導進鏡等方式以避免結石移位。并結合間斷負壓吸引減少輸尿管內壓力，既能保證手術視野清晰、防止結石移位，又可以提高結石的清除率及清石速度，縮短手術時間。手術中將負壓值調整為-114～-324mm Hg，經觀察負壓值設定在此范圍不至于導致輸尿管壁的塌陷及結石的移位，在碎石過程中結合碎石的情況可以間歇性調整負壓，降低輸尿管及腎盂內壓力，縮短手術時間，減少對腎臟的灌注損傷，有利于手術后腎功能的恢復。經觀察，本組患者采用鈥激光聯合間歇性負壓吸引治療輸尿管結石移位的發生率為1.4%（4／286），明顯低于Detler［12］研究結果，結石移位發生率下段為5%及上段為40%。另外，間斷負壓吸引能降低手術時的灌注壓力，減少手術時感染播散，減低敗血癥、膿毒血癥的發生概率。本組有25例泌尿系感染患者，術后有全身癥狀者僅2例，而且無嚴重的敗血癥、膿毒血癥的發生，因此，處理泌尿系結石合并感染有一定優勢。

總之，輸尿管鏡下鈥激光碎石技術在處理輸尿管結石過程中的微創性、碎石清石徹底性、能同時處理其他疾病、患者恢復時間短等優勢，已經成為泌尿外科處理輸尿管結石的常規技術。本研究將間斷負壓吸引結合輸尿管鏡下鈥激光碎石取石技術更能體現外科手術微創、安全、有效的特點，是治療泌尿系結石一種非常理想的手術方法。

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