肝源性糖尿病的臨床特征及治療特點

周建黨

(田陽縣人民醫院內科，廣西田陽 533600)

肝源性糖尿病是指繼發于慢性肝實質損害的糖尿病，臨床上并不少見，慢性肝病50%-80%存在糖耐量異常，10%-20%出現糖尿病，慢性病毒性肝炎糖尿病發病率達17.5%[1]，常被忽略,以致發生許多并發癥，給患者家庭和社會造成很多經濟負擔。肝臟是人體內參與糖代謝重要器官，具有糖原合成、分解和異生作用。因此，肝臟對調節機體內糖的存儲和分布、維持血糖的相對穩定起重要作用[2]。當肝功能損害到一定程度時，糖代謝出現紊亂，臨床表現以高血糖、糖耐量減低為特征，部分患者發展成糖尿病。這種繼發于肝實質損害的糖尿病稱之為肝源性糖尿病(hepatogenous diabetes，HD)。我國肝源性糖尿病多繼發于慢性肝炎、肝硬化，大部分慢性肝病患者糖耐量減低，其中部分病人發展為肝源性糖尿病。了解肝源性糖尿病的臨床特點，才能合理地進行綜合治療，本文就其臨床特點及治療綜述如下。

1 發病機制

肝源性糖尿病的發病病機制尚未完全清楚，可能和以下相關:胰島素抵抗、胰島素分泌代謝異常、升糖激素增多和乙、丙型肝炎病毒及其免疫復合物毒性作用等多種因素[3]均可導致血糖異常，其中胰島素抵抗是肝源性糖尿病的重要因素[4]。

2 臨床特點及診斷

2.1 肝源性糖尿病的臨床表現 以肝病為主，糖尿病的癥狀不典型。其特點為:(1)HD多見中老年男性。(2)糖耐量減低和糖尿病常繼發于嚴重肝硬化，通常無明顯糖尿病的癥狀[5]。(3)臨床表現常被原肝病的消化道癥狀影響，“三多”癥狀不典型,明確診斷需實驗室檢查。(4)飲食控制后和治療原發病，部分患者糖尿病可恢復正常。(5)肝病越重，糖尿病癥狀明顯，空腹血糖可正常，餐后血糖明顯升高。

2.2 診斷 目前無明確診斷標準，肝源性糖尿病的診斷符合[6]如下即可診斷:(1)糖尿病發生前有明確的肝病史，或與肝病同時發生。(2)無糖尿病既往史及家族史，糖尿病癥狀輕或無，多無糖尿病常見并發癥。(3)有明確的肝功能損害的臨床表現、實驗室檢查及影像學證據。(4)符合糖尿病診斷標準[7]:空腹血糖≥7.0mmol/L,餐后2h血糖≥11.1mmol/L，或OGTT試驗2h≥11.1mmol/L。(5)胰島素釋放實驗示空腹血漿胰島素水平偏高，餐后胰島素反應不良或反應延遲;血清C肽釋放實驗一般正常或下降，C肽與胰島素的比值下降，但0、120分鐘胰島素濃度測定是診斷肝源性糖尿病較好的指標[8]。(6)除外原發性糖尿病、內分泌疾病引起的繼發性糖尿病和藥源性引起的糖代謝紊亂。

3 治療

肝源性糖尿病，首先應該積極治療肝病，改善肝功能，往往隨著肝病的好轉，糖尿病也有好轉。肝病及其它并發癥的治療比治療糖尿病更為重要，但要兩者兼顧。治療是一個綜合的過程，降糖治療有飲食、運動及藥物三種途徑，三者相結合，根據個體化實施。

3.1 飲食療法 飲食治療是糖尿病的基本措施[9]，肝源性糖尿病的飲食治療原則和原發性糖尿病相似，要點:①控制總熱量，保持理想體重;②糖類不宜低;③脂肪用量不宜高;④蛋白質供給要足量;⑤適當增加膳食纖維量;⑥維生素、無機鹽及微量元素供給要充足。但需注意肝硬化食管靜脈曲張和肝性腦病，適宜高膳食纖維和避免高蛋白質的攝入。

3.2 運動療法 制定個體化的運動程序，其好處是不但降低血糖，還能改善精神狀態，提高生活質量[10]。有研究發現，肝損害輕的肝硬化也可以適當采用中等程度的運動療法，以改善胰島素抵抗,對輕、中度慢性肝炎，尤其較肥胖的患者，肝功能正常可以進行適量的運動[11]。

3.3 降糖藥物應用 臨床應用降糖藥物是糖尿病治療的重要手段，包括肝源性糖尿病，但應慎重。降糖藥物分類如下:3.3.1 磺脲類(SU)制劑:其作用是刺激胰島B細胞分泌胰島素，減少肝糖輸出。副作用:低血糖，中度增加體重，肝功能異常，過敏反應等。如患者肝功正常或肝功能損害極輕，可選如格列齊特、格列美脲，對肝功能影響較小[12]，但對重癥肝炎、肝硬化晚期、肝功能衰竭的患者要避免使用。

3.3.2 雙胍類:通過促進組織攝取葡萄糖，增加肌肉內糖的酵解，增加外周組織對糖的攝取，減少胃腸道對葡萄糖的吸收，抑制肝糖原異生和胰高糖素的釋放。副作用為惡心、食欲降低、腹瀉，本藥最大的副作用是乳酸性酸中毒，故肝源性糖尿病原則上禁用[13]。

3.3.3 葡萄糖苷酶抑制劑:通過腸道內競爭性抑制葡萄糖苷酶，降低多糖及糖蔗分解成葡萄糖，延緩碳水化合物在腸道吸收，改善血糖控制的作用。副作用最常見的是腹脹、腹瀉、排氣過多，偶有腹痛、便秘、惡心、無癥狀ALT、AST等酶升高，對早期及無明顯肝損傷患者在治療上有較大價值。因其有肝酶升高，故肝功衰竭、重度腎功減退、有嚴重糖尿病并發癥者則禁用[14]。

3.3.4 促胰島素分泌劑:對胰島素的分泌有促進作用。瑞格列奈為新型的短效口服促胰島素分泌降糖藥，刺激胰腺釋放胰島素，使血糖水平快速降低。罕有引起肝酶升高的報道，對肝源性糖尿病相對安全，但其不良反應有待進一步觀察。

3.3.5 胰島素增強劑(噻唑烷二酮):機制是直接降低胰島素抵抗和改善胰島B細胞功能，達到持久控制血糖，通過活化過氧化物酶增生活化因子受體，調控葡萄糖、脂肪代謝。副作用:曾認為有嚴重肝損害而不用于肝源性糖尿病。但近來有資料顯示，羅格列酮肝毒性小，治療非酒精性脂肪肝及其所致的肝源性糖尿病有效[15-16]。

3.3.6 胰島素:胰島素是治療肝源性糖尿病的首選。肝硬化時，肝臟糖原貯量下降，易出現夜間低血糖或血糖波動大的患者，使用胰島素泵較為適用。目前認為胰島素強化治療對防治糖尿病各種慢性并發癥具有重要意義，胰島素不但有效降低血糖，還有利肝細胞修復，促進肝功能的恢復[17]，故應盡早使用人胰島素，宜選用短效胰島素或速效胰島素類似物以控制餐后血糖[18]。肝源性糖尿病的血糖控制目標應高于2型糖尿病，空腹血糖控制在9-10mmol/L，餐后2h血糖應控制范圍在于10-13mmol/L，睡前血糖控制在9-11mmol/L時比較安全，既可防止患者出現糖尿病急性并發癥，又可防止出現嚴重低血糖的危險[19]。

4 展望

總之，臨床上肝源性糖尿病需要醫生足夠的重視，早期診斷，早期合理治療，增強免疫力，避免并發癥的發生，具有重要臨床意義。大部分口服降糖藥原則上慎用或禁用，應盡量早用胰島素，胰島素能快速控制血糖，阻止肝細胞損害的進一步發展。隨著科學的發展，治療手段不斷更新，如胰腺移植、胰島細胞移植、人工毛細血管裝置的胰島細胞移植等，但是否適合肝源性糖尿病尚待研究。

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