冠心病心絞痛痰瘀伏邪證候要素研究

牟宗毅，張茂云，陳 穎

(長春中醫藥大學附屬醫院，吉林 長春 130021)

中醫學并無“冠心病”這一病名，根據其臨床表現，冠心病相當于中醫“胸痹”“心痛”“厥心痛”等。本病臨床多辨證為心血瘀阻、痰濁壅塞、陰寒凝滯、心腎陰虛、氣陰兩虛、陽氣虛衰等證型，這些辨證證型在過去的冠心病心絞痛的中醫實踐中發揮了重要的作用。但隨著本病發病率及對健康危害性的顯著提高，中醫藥標準化、規范化研究的逐步深入，開展對冠心病心絞痛的中醫證候定量化、規范化、標準化研究，對提高其中醫臨床診療水平、開展科研、教學工作等具有重要意義。證候要素辨證是近年來中醫學界研究較多的一種模式，系通過對“證候”的辨識而確定疾病的病位和病性，是構成“證型名”的基本要素，更是辨證的核心與關鍵。

1 冠心病心絞痛痰瘀伏邪證候要素的分類及比例特征

綜合1994-2004年國內正規期刊公開發表的238篇文獻,衷敬柏等[1]選擇符合入選診斷標準的2 689例病例，通過研究表明以下10個證候要素共同出現在病例中,其中屬實證的證候要素為血瘀、痰濁、氣滯、寒凝、熱(毒)、陽亢、食積；屬虛證的證候要素為氣虛、陽虛、陰虛；按照證候出現頻率由高到低的順序是血瘀(44.44%)、氣虛(32.35%)、陰虛(30.79%)、痰阻(21.94%)、氣滯(13.65%)、陽虛(10.56%)、寒凝(5.24%)、陽亢(2.23%)、熱(毒)(1.08%)、食積3例。李軍等[2]統計的關于冠心病心絞痛5 099例文獻中，歸納出共11種主要證候要素，分別是血瘀、痰濁、氣滯、寒凝、內火、內濕、陽亢、氣虛、陰虛、陽虛、血虛；實證的證候要素中以血瘀、痰濁為主；虛證的證候要素按所占比例依次為：氣虛(34.95%)、陰虛(24.44%)、陽虛(13.49%)、血虛(2.47%)。

王階等[3]調查了297例經冠脈造影診斷的冠心病心絞痛患者，發現其中血瘀和氣虛2種證候要素所占比例遠遠高出其他證候要素，其所占比例分別是86.5%和78.8%，其他證候要素分別為熱蘊(41.1%)、痰濁(38.0%)、氣滯(26.3%)、陽虛(18.9%)、陰虛(17.5%)、寒凝(4.4%)。該研究組同時采用臨床流行病學方法，通過多中心收集經冠脈造影證實的冠心病心絞痛患者233例[4]，通過研究發現冠心病心絞痛患者常見證候要素分布比例為血瘀(79.40%)、氣虛(50.64%)、陰虛(19.31%)、痰濁(36.91%)、氣滯(10.73%)、寒凝(1.70%)、熱蘊(9.01%)、陽虛(6.87%)。

吳煥林等[5]調查廣東省中醫院心臟中心心內科胸痹心痛患者,發現氣虛證所占比例最大,為87.1%，其次為血瘀和痰濁，分別為79.9%和78.7%。王永霞等[6]對100例冠心病心絞痛患者進行臨床證候調查,發現10種常見證候要素。實證的證候要素中的“血瘀”為所有患者共有的基本證候要素，其余證候要素按出現頻率多少依次為：氣滯、痰濁、寒凝、痰熱；虛證的證候要素中以氣虛要素為主，其余各證候要素按出現頻率多少依次為:氣虛、陰虛、腎虛、脾虛、陽虛。吳榮等[7]研究名老中醫治療冠心病心絞痛病案中的常見證候要素，以能覆蓋冠心病心絞痛臨床常見病證的95%為統計目標，結果發現:血瘀、痰濁、氣虛、陽虛、陰虛、內熱、血虛、氣滯是名老中醫治療冠心病心絞痛的常見證候要素。

2 冠心病心絞痛痰瘀伏邪證候要素對應證型的組合規律

邢雁偉等[8]應用聚類分析及其他相關方法對冠心病心絞痛證候要素進行分類研究和證候要素組合規律的研究,把經冠脈造影證實的冠心病心絞痛1 069例患者的69個癥狀聚成6類,經中醫專家辨證第1類為心腎陰陽俱虛、第2類為氣虛血瘀、第3類為肝氣郁結、第4類為脾氣虛弱、第5類為痰瘀互阻、第6類為氣虛。運用對應相關分析的方法研究以上證候間應證組合的規律發現，血瘀和痰濁之間的關系最為密切，其次組合依次為氣虛和血瘀、氣虛和痰濁、氣虛和肝虛、氣虛和陰虛、心虛和陽虛。

賈振華等[9]研究發現,冠心病心絞痛2個證候要素組合的證型診斷中以氣虛和血瘀為多見，氣虛加血瘀證候組合臨床最多見;在3個證候要素組合的證型診斷中以氣虛和血瘀多見，其次為陰虛和氣滯，氣虛加陰虛加血瘀組合型為最多，其次為氣虛加痰濁加血瘀；在4個證候要素組合的證型診斷中，氣虛、氣滯、血瘀、痰濁、陰虛出現較多,氣虛加氣滯加血瘀加痰濁最多見；在5證素組合的證型診斷中，以氣虛、氣滯、血瘀、痰濁、陰虛為多見；5以上證素組合的證型診斷中以氣虛、氣滯、痰濁、血瘀、陰虛為多見。

王階等[10]運用支持向量機方法研究冠心病心絞痛患者115例,發現病案中的證候要素組合形式從單證到5證共21種組合形式，單證僅為血瘀；2證分別為氣虛加陰虛、陽虛加痰濁、陰虛加血瘀、氣滯加血瘀、氣虛加血虛、痰濁加血瘀、陽虛加血瘀;3證按出現頻率由高到低分別為氣虛加痰濁加血瘀(共22例)、氣虛加陰虛加血瘀(共13例)、陰虛加痰濁加血瘀(共11例)、痰濁加熱蘊加血瘀(共6例)、陽虛加熱蘊加血瘀(1例)、肝郁加氣滯加血瘀(1例)、陽虛加痰濁加血瘀(1例);4證按出現頻率由高到低分別為氣虛加熱蘊加痰濁加血瘀(共3例);氣虛加陰虛加痰濁加血瘀(共2例)、氣虛加陽虛加痰濁加血瘀(共2例)、氣虛加血虛加痰濁加血瘀(1例)；5證為氣虛加陰虛加熱蘊加痰濁加血瘀。

3 冠心病心絞痛痰瘀伏邪證候要素的地區差異性

衷敬柏等[1]研究發現冠心病心絞痛的證候要素與地域有關，如從南部到北部，血瘀、氣虛證候要素呈現逐漸增多趨勢，從北方到南方，痰阻證候要素逐漸增多；分析原因可能與南方地域潮濕，居民普遍喜甜食及海鮮，易傷及于脾而化生痰濕；而高緯度地區的空氣環境較干燥，居民習慣食酒食及牛羊肉，氣候較寒冷，故多氣虛及血瘀。毛倩茹等[11]研究發現冠心病心絞痛證候要素分布率由高到低依次為：血瘀、氣虛、痰濁、陰虛、陽虛、氣滯、寒凝、痰熱；對不同地域間各證候要素分布率采用χ2檢驗，結果表明:除痰濁、陽虛在不同地域間分布率未見明顯統計學差異外，其他各證候要素間的差異均有統計學意義，北部地區的血瘀、氣虛、陰虛證候要素分布率明顯高于南部地區；南部地區的氣滯、寒凝、痰熱證候要素分布率明顯高于北部和中部地區，中部地區的陰虛證候要素分布顯著高于北部和南部地區。

“證候要素”其基本內容是根據中醫學理論而確定的，是構成證名的要素[12]，病性證素是對正邪相爭的本質概括，證素為具體診斷單元而非疾病分類綱領。王永炎院士提出的證候要素和應證組合理論[13]，對于冠心病心絞痛中醫臨床辨證分型及診斷研究提供了很好的思路和方法，使冠心病心絞痛的辨證方法體系具有多維多階的非線性特征，在冠心病心絞痛痰瘀伏邪辨證體系進一步規范化問題的解決中提供了較好的途徑。

[1]衷敬柏,董紹英,王階,等.2 689例冠心病心絞痛證候要素的文獻統計分析[J].中國中醫藥信息雜志,2006,13(5):100-101.

[2]李軍,王階.冠心病心絞痛證候要素與應證組合的5099例文獻病例分析[J].中國中醫基礎醫學雜志,2007,13(12):926-930.

[3]王階,李軍,姚魁武,等.冠心病心絞痛證候要素與應證組合研究[J].中醫雜志,2007,48(10):920-922.

[4]王階,湯艷莉,何慶勇,冠心病心絞痛患者證候要素與生存質量的相關性[J].中醫雜志,2010,51(2):154-163.

[5]吳煥林,阮新民,楊小波,等.319例冠心病患者證候分布規律分析[J].中國中西醫結合雜志,2007,27(6):498-500.

[6]王永霞,胡宇才,朱明軍,等.冠心病心絞痛中醫證候分布相關性研究[J].世界中西醫結合雜志,2008,3(12):714-719.

[7]吳榮,聶曉燕,王階,等.基于貝葉斯網絡的名老中醫治療冠心病辨證規律研究[J].中國中醫藥信息雜志,2010,17(5):98-99.

[8]邢雁偉,王階,衷敬柏,等.采用聚類分析和對應相關方法研究1069例冠心病心絞痛證候應證組合規律[J].中華中醫藥雜志,2007,22(11):747-750.

[9]賈振華,王永軍,吳以嶺,等.基于熵的復雜系統分劃方法與冠心病心絞痛證候要素提取及其分布規律[J].第二軍醫大學學報,2007,28(7):775-777.

[10]王階,吳榮,周雪忠,基于支持向量機的名老中醫治療冠心病證候要素研究[J].北京中醫藥大學學報,2008,31(8):540-560.

[11]毛倩茹,張宏考.冠心病心絞痛證候要素分布地域特征[J].河南中醫,2011,31(4):430-432.

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[13]張志斌,王永炎.證候名稱及分類研究的回顧與假設的提出[J].北京中醫藥大學學報,2003,26(2):1.