汗證治療進(jìn)展

章清華，吳深濤

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科，天津 300193)

汗是陽(yáng)氣蒸化津液，出于體表而成。汗為心液，屬五液之一。正常出汗是機(jī)體功能活動(dòng)的表現(xiàn)，凡異常出汗者皆屬于中醫(yī)的“汗證”。臨床上汗證既可單獨(dú)出現(xiàn)，也可作為癥狀而伴見(jiàn)于其他疾病的過(guò)程中，如肺結(jié)核、甲狀腺功能亢進(jìn)、風(fēng)濕病、糖尿病等疾病。有關(guān)于汗證的記載，上可追溯至《內(nèi)經(jīng)》，然而書中并無(wú)“汗證”一詞。書中所述有魄汗、多汗、炅汗、大汗、漉汗、灌汗、寢汗、奪汗、絕汗、漏泄等。《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》：“陽(yáng)加于陰謂之汗。”汗由陽(yáng)氣蒸化津液，發(fā)泄于腠理而形成，能潤(rùn)澤肌膚，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，清除廢穢。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》中所述“……驚而奪精，汗出于心，”為后世醫(yī)家論述臟腑汗證奠定了理論基礎(chǔ)。后世醫(yī)籍所見(jiàn)多為“汗癥”二字，且其所論多就自汗盜汗言，直至明·虞天民《醫(yī)學(xué)正傳·汗證》將諸汗匯總于一處，統(tǒng)稱為汗證[1]。

1 病因病機(jī)

歷代醫(yī)家對(duì)汗證病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)是一個(gè)不斷發(fā)展，不斷完善的過(guò)程。張仲景《傷寒論》，言汗多因外感而致，且以風(fēng)、熱、濕3邪為著，其病機(jī)涉及營(yíng)衛(wèi)不和、里熱熾盛、少陽(yáng)樞機(jī)不利、濕熱郁蒸、陽(yáng)虛汗漏、陽(yáng)氣暴脫等[2]。《巢氏病源論》中著眼于虛，將諸歸為虛勞候下，即“陽(yáng)虛自汗，陰虛盜汗”。金元時(shí)期，張介賓《景岳全書·雜癥謨·汗》中提出了“自汗盜汗亦各有陰陽(yáng)之證，不得謂自汗必屬陽(yáng)虛，盜汗必屬陰虛”之論。朱震亨亦于《丹溪心法·卷三》中指出痰、濕等濕邪亦是作汗之因。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》所言：“竟有用補(bǔ)氣、固表、滋陰、降火之不效而反加重者，不知血瘀亦能令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯，一兩付而汗止，”其中指出因瘀致汗。總之，汗證之病機(jī)較為紛繁，有虛、有實(shí)。

2 辨證論治

2.1 經(jīng)絡(luò)辨證 馮里[3]在常規(guī)辨證治療基礎(chǔ)上,根據(jù)出汗部位運(yùn)用六經(jīng)辨證對(duì)汗證加以治療，取得較好療效。龔偉偉等[4]在常規(guī)辨證治療基礎(chǔ)上，根據(jù)出汗部位對(duì)汗證加以分經(jīng)論治，如陽(yáng)明頭汗、厥陰手心汗、少陰胸汗、少陽(yáng)腋汗，收效甚佳。張茗等[5]發(fā)現(xiàn)患者每于一日之中的某個(gè)特定時(shí)段發(fā)熱汗出，余時(shí)正常。中醫(yī)講求天人合一，一日有十二時(shí)辰，人身有十二正經(jīng)，二者相應(yīng)，十二正經(jīng)分主一個(gè)時(shí)令。當(dāng)其時(shí)，得天氣所助，氣血留注，則本經(jīng)經(jīng)氣大盛。若病在此經(jīng)，則正邪交爭(zhēng)，所反映在外的即是各種癥狀的出現(xiàn)或加重，此時(shí)，針對(duì)特定經(jīng)絡(luò)進(jìn)行治療，收效甚佳。

2.2 臟腑辨證 程紹民等[6]通過(guò)總結(jié)分析《內(nèi)經(jīng)》中記載的關(guān)于汗與臟腑病位的相關(guān)條文，發(fā)現(xiàn)汗的異常與臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)，其中汗與心的關(guān)系最為密切，亦與肺、脾胃、肝膽、腎等臟腑有關(guān)，從而臨證針對(duì)臟腑辨證論治。如臨床表現(xiàn)為遇驚而汗出或自汗，心悸不寧，少氣倦怠，舌嫩、苔白，脈虛等，治當(dāng)補(bǔ)心氣而斂陰液，方用炙甘草湯加減。張文濤[7]認(rèn)為腎在汗證中至關(guān)重要，腎陽(yáng)虛衰，氣化不利，腎水不行，或陰虛火旺，迫津外出，皆可致汗。腎水不足，不能上濟(jì)心火，心火偏亢可致盜汗。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》：“持重遠(yuǎn)行汗出于腎”，《素問(wèn)·水熱穴論》：“勇而勞腎，則腎汗出。”腎虛自汗多具有腰膝酸軟，神疲乏力，腰股間汗多等特點(diǎn)，法當(dāng)補(bǔ)腎固氣斂汗。可選用《雜病源流犀燭》之五味子湯。高謙[8]認(rèn)為汗證總屬陰陽(yáng)失其協(xié)調(diào)所致，治療主要使機(jī)體營(yíng)衛(wèi)和調(diào)，在分析了脾胃與營(yíng)衛(wèi)、氣血津液及心、肺、肝、腎的關(guān)系基礎(chǔ)上，主張從脾胃論治汗證。如對(duì)于外感風(fēng)邪的太陽(yáng)中風(fēng)證，可予桂枝六君子湯治療，以健脾胃，補(bǔ)衛(wèi)氣，和營(yíng)衛(wèi)；對(duì)于脾肺氣虛之證，可采用玉屏風(fēng)散合補(bǔ)中益氣湯治療，旨在培土生金，補(bǔ)益脾肺。王丹等[9]根據(jù)《丹溪心法》:“心之所藏在內(nèi)者為血，發(fā)外者為汗。蓋汗乃心之液，而自汗之證，未有不由心腎之虛而得之者。故陰虛陽(yáng)必湊，發(fā)熱而自汗；陽(yáng)虛陰必乘，發(fā)厥而自汗，故陰陽(yáng)偏勝所致也”的論述，自擬養(yǎng)心益腎湯，從心腎治療汗證。樂(lè)嘉陵[10]針對(duì)小兒以肺衛(wèi)不固，脾胃積熱為多見(jiàn)，提出從肺脾辨證論治對(duì)小兒汗證進(jìn)行治療。肺衛(wèi)不足者，治宜玉屏風(fēng)散合牡蠣散加減；脾胃濕熱者，治宜瀉黃散加減。

2.4 其他 1)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)：桂枝湯是治療雜病營(yíng)衛(wèi)不和自汗的良方，其病機(jī)為營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)，臨證以脈弱自汗為審證要點(diǎn)。不論表里虛實(shí)之證，凡符合營(yíng)衛(wèi)失調(diào)這一病機(jī)，皆可使用之。肖玉坤[16]用桂枝湯加減治療營(yíng)衛(wèi)不合汗出證14例，總有效率100%。2)扶陽(yáng)解表法:《傷寒論》20條:“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，……桂枝加附子湯主之。”太陽(yáng)病發(fā)汗太過(guò)，表邪未解，重傷陽(yáng)氣，陽(yáng)虛汗漏。故治療時(shí)仍用桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，加附子溫經(jīng)復(fù)陽(yáng)，固表止汗[17]。3)和解樞機(jī)，溫化水飲法：《傷寒論》147條:“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”論述了少陽(yáng)病兼水飲內(nèi)結(jié)的證治。證屬少陽(yáng)樞機(jī)不利、水飲內(nèi)結(jié)，法當(dāng)和解樞機(jī)，溫化水飲，方用柴胡桂枝干姜湯，使少陽(yáng)樞機(jī)和暢，內(nèi)停之水飲得以溫化，郁阻之陽(yáng)氣不再上蒸津液，“但頭汗出”一癥自除[17]。4)回陽(yáng)救逆法《傷寒論》283條：“病人脈陰陽(yáng)俱緊，反汗出者，亡陽(yáng)也。”《傷寒論》370條：“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。”此2條屬少陰寒化證之危重證，殘陽(yáng)有欲脫之勢(shì)，病勢(shì)危急，宜破陰散寒，回陽(yáng)救逆法治之，四逆湯、通脈四逆湯、白通湯等方皆可隨證選用，陽(yáng)復(fù)則虛汗自止[17]。

3 結(jié)語(yǔ)

凡能導(dǎo)致機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)、津液外泄的病變，都可能導(dǎo)致病理性的汗出。在正虛方面，多由陽(yáng)氣虛弱(衛(wèi)陽(yáng)、腎陽(yáng))不能固攝而致；在邪盛方面，多與熱邪或熱邪與其他實(shí)邪結(jié)聚，熱邪上蒸、發(fā)散有關(guān)。治療汗證不可一味妄投收斂止汗之品，而要結(jié)合汗出的特定部位，汗出量的多少，汗出的時(shí)間及主要兼癥，四診合參，細(xì)辨邪正盛衰、病變性質(zhì)等，緊緊把握病機(jī)，靈活運(yùn)用，方能獲佳效。

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