從“痰瘀伏邪”干預冠心病不穩定型心絞痛驗案

李雙娣

(長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021)

筆者以“痰瘀伏邪”說為依據，干預治療冠心病不穩定型心絞痛，療效顯著。茲舉例介紹如下。

1 病案舉例

王某，男，84歲。2年前因“陣發性胸悶痛3年，加重3 d”于2011年5月3日初診。既往有高血壓病病史3年，最高血壓可達180/100 mmHg，間斷口服北京降壓零號,平時血壓控制尚可，否認糖尿病病史。時癥：陣發性心前區疼痛，活動后加重，伴氣短，乏力，口干，舌質隱青，苔白厚，體胖大，邊緣有齒痕，脈沉滑。查體：血壓130/80 mmHg，心率58次/min，節律規整，心音弱，余心肺查體(-)。輔助檢查：心電圖示：Ⅱ、Ⅲ導聯ST段下移0.05 mV。心彩提示：主動脈內徑22-36-30 mm，左房內徑36 mm，右室內徑24 mm，室間隔厚度10 mm，左室舒末徑45 mm，左室后壁厚度10 mm，右房內徑47 mm×34 mm，主肺動脈內徑22 mm，EF66%，未見明顯節段性運動障礙。診斷為：冠心病，不穩定型心絞痛，心功能Ⅱ級，高血壓病3級(極高危險組)。西藥常規給予抗血小板聚集、抗凝、穩定斑塊、降壓治療,并根據痰瘀伏絡的理論，給予益氣化瘀，豁痰通絡中藥湯劑口服，方藥如下：瓜蔞25 g，薤白15 g，清半夏15 g，竹茹15 g，枳實15 g，厚樸15 g，羌活15 g，丹參15 g，降香15 g，川芎15 g，砂仁10 g，水煎，每日2次，口服。入院13 d后該患突發“急性下壁、右室及后壁心肌梗死”，當時心電圖示:室上性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯ST段上抬0.1～0.2 mv，T波倒置，I、avL、V2～V6導聯ST段下移0.05～0.2 mv，多次發生室顫、血壓下降及瞳孔散大等危重癥候，按常規升壓、除顫、提升心率等藥物治療后患者搶救成功，各項生命體征穩定。隨之出現喘促、咳嗽、尿少等左心衰癥狀，進而應用抗炎、利尿、強心等常規治療方法。該患住院總時間為33 d，出院時患者無胸悶痛，無咳嗽咯痰，聽診心音低鈍，雙肺聽診右下肺可聞及散在濕羅音，左下肺偶可聞及散在濕羅音，未聞及干鳴音，心電圖:Ⅱ、Ⅲ、avF導聯ST段基本回落至基線，q波形成，T波倒置，V4～V6導聯ST段下移0.05～0.1 mV。之后常規口服阿司匹林、血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑、間斷口服利尿劑及間斷口服益氣化瘀，豁痰通絡中藥湯劑。每3個月門診隨訪1次，已連續隨訪2年，2013年3月25日隨訪患者胸悶痛癥狀改善，偶見呼吸困難及活動后加重等癥狀，但程度逐年減輕，血壓、心率控制良好。

2 討論

急性心肌梗死患者50%的死亡大致發生在發病后1h內，其原因多為心室顫動,全世界急性心梗死亡率的下降得益于CCU的設立、再灌注治療及藥物治療的進展。由于我院暫時不具備CCU病房，并缺乏血運重建的設備支持，全院急性心梗藥物搶救(非溶栓治療)成功例數鳳毛麟角。而由急性心梗導致的急性或慢性心力衰竭，又是對患者生命設置的第二道關卡。該患者病史2年，入院前心臟方面一直未用相關藥物干預，而入院后即應用“益氣化瘀，豁痰通絡”的中藥湯劑，配合相關西藥治療，加之搶救及時，最終使患者平安度過兩個難關，通過后期治療，病情趨于穩定。根據國醫大師任繼學教授提出的“伏邪內藏，逆于肉腠，瘀結成毒”在心病辨證體系中的重要致病作用，應用中醫整體觀念與辨證理論的優勢，逐漸形成以“痰瘀伏絡”學說為中心的診治模式，并給予早期干預心血管事件提供了新的診療思路。且通過大量的薈萃分析得出，伏邪(伏痰、伏瘀)的病理狀態自始至終存在心血管疾病的發生發展的全過程中。

針對伏邪，任繼學教授提出“男女媾精，陽氣不足”的假說，認為先天伏寒于腎，寒邪(虛寒)存于虛處，在后天環境、社會等因素的影響下，表現出動態的發病規律，進而引發伏痰、伏瘀、氣滯等后天伏邪的逐漸產生，形成同一疾病共性的不同個性。心系疾病往往只在出現典型的臨床癥狀時才能被加以辨識，在臨床前期，伏邪內藏，而有伏痰、伏瘀，蘊結成毒，伏于血絡，而正能勝邪，邪氣內藏，伏而待發；臨床期(急性期或發作期)正不勝邪，觸動而發；緩解期(穩定期)正能勝邪，邪氣內藏，伏而待發(低水平的平衡)。因此伏邪內藏或觸動是牽扯各級心血管事件發生發展內在聯系的繩索，抓住伏邪多與痰瘀相關的共性，應用中醫中藥療法在病變的不同時期，把握從痰瘀伏絡的理論方向，以益氣化瘀，豁痰(化飲)通絡為主要治療原則，進行隨證用藥，早期干預[1]。

根據多項臨床流行病學調查，痰瘀伏邪病人占冠心病病人門診量的20%～30%，針對這一共同的致病特點，中藥辨證治療顯著提高心血管疾病的臨床療效，并改善預后。根據中藥難以長期口服的弊端，給予每2～3周停藥1周的靈活間歇服藥方法，對伏痰伏瘀及整個心血管事件進行最大程度的干預及治療。

綜上，心血管疾病鏈，是一系列事件的積累，不及時治療，最終將不可避免地演變為冠狀動脈疾病，引起終末期心力衰竭導致死亡。經過現代醫學研究及文獻薈萃分析結合臨床實踐觀察，總結出痰瘀伏邪與心血管疾病鏈的相關性最為密切，它不同程度地存在于疾病鏈的整個結構之中，是影響著疾病向良性或惡性方面轉歸的重要因子，而心血管各疾病發生傳導的主要機制則是痰瘀伏邪，其病位在絡脈，與五臟相關。痰瘀之邪，伏于血絡是心血管疾病治療的重要靶標。氣虛是其發展的重要條件，痰瘀伏邪，病性屬陰，易阻氣機，損傷陽氣，導致氣虛絡滯，痰瘀伏絡之病變。以伏邪多與痰瘀相關為突破口，把握伏邪的致病特點，遵循伏邪的致病規律，給予有針對性的中醫藥辨證治療，遏制心血管事件的傳導，早期取得干預甚至打斷疾病鏈傳導發展的主動權，勢必能有效地降低心血管事件的發病率和死亡率，為中醫藥全面干預心血管疾病鏈新對策尊定基礎。

[1]牟宗毅，張茂云，陳顥.冠心病不穩定型心絞痛痰瘀伏邪本質探索[J].長春中醫藥大學學報,2013,29(4):711-722.