慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發呼吸衰竭中醫辨治

談 歐

(江蘇省中醫院 呼吸科，南京 210029)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)往往并發呼吸衰竭。對于這類并發呼吸衰竭的急性加重患者，雖然臨床上多以西藥抗生素、氣管擴張劑、機械通氣來進行搶救，但是中醫藥的辨證參與，由于其具有抗殺病毒、提高免疫、整體調節等獨特優勢，大大提高了救治的效果。[1-3]通過大量臨床觀察，發現AECOPD引起呼吸衰竭的證候以臟腑虧虛，痰熱夾瘀為多見。現將其辨證及治療思路與同道探討如下。

1 病因病機

慢性阻塞性肺疾病(COPD)的病變基礎與肺、腎、脾等臟腑有關，反復咳喘，纏綿不愈，肺氣必虛，肺腎同源，久病及腎；脾為肺之母，肺虛則耗奪母氣以自養；腎為生命之根，腎虛則火不生土，肺腎兩虛又可累及而致脾虛，故肺脾腎三臟虧虛，是本病的病理基礎。

脾失健運，肺失輸布，腎失蒸化，皆可致水濕凝聚生痰；肺朝百脈，肺臟功能正常則百脈流暢，循環不息，肺功能失常則血行澀滯，百脈皆瘀；患者本有宿痰伏內，若由外邪觸動，則郁積之伏痰極易化熱化火，而成痰熱，若未及時控制，正退邪進，則熱升為毒，熱毒致病力更強，導致痰濁瘀血更盛，進一步戕害機體，從咳嗽、氣喘發展為喘急、痰堵、神昏。

2 治療要點

2.1 清解熱毒，豁痰開竅 熱毒既是呼吸衰竭形成過程中臟腑功能失調的病理產物，又是加重呼吸衰竭的重要致病因素，因此，清解熱毒是治療本病、防止其進一步惡化的重要措施。因AECOPD進展到呼吸衰竭，邪熱已上升為致病力更強的熱毒，故在運用常規清肺化痰中藥的基礎上，更選擇兼具有解毒功用之品。藥如紅藤、敗醬草、金銀花、黃芩等以加強療效。呼吸衰竭之時，痰濁壅盛，阻于氣道，而致喘促胸悶，而清竅為痰所蒙，則致神志昏糊，故治療用藥須選石菖蒲、全瓜蔞、遠志、郁金、冬瓜子等泄濁豁痰、開竅。臨床上，須隨見癥的不同，靈活選用基本方。如痰熱兼表虛見癥者，可用陽旦湯合桂枝加厚樸杏子湯為基礎化裁；痰熱蘊肺(或有表證)常用定喘湯、越婢加半夏湯、厚樸麻黃湯等化裁；肺經痰熱伴有少陽經見癥者，可投小柴胡湯、柴枳半夏湯加肺經藥；如痰熱蘊于肺胃，小陷胸湯加味亦可投之；痰熱兼腑實之候，宣白承氣湯、礞石滾痰丸亦有暫用機會，肺經痰熱兼有心陽不足者，薏苡附子敗醬散亦可移用。

2.2 本病夾瘀，不可忽視 《丹溪心法》謂：“肺脹而嗽，或左或右，不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病”，結合本病的發病機理，瘀血內阻是不可忽視的病理因素。臨床呼吸衰竭患者常見面唇紫暗、指甲晦滯，肌膚甲錯，從西醫角度是缺氧，COPD患者在慢性發展過程中長期缺氧和代償性紅細胞增多，血液黏度增加，肺動脈收縮，肺動脈壓增加，右心負荷加重，導致肺瘀血加重，影響氣體彌散而造成進一步缺氧，從而形成缺氧—瘀血—缺氧的惡性循環。AECOPD引起呼吸衰竭時，缺氧合并二氧化碳潴留，血液黏稠度進一步升高，故西醫治療也注意使用抗凝劑。在中醫辨證上，則認為此時瘀血停滯脈中，阻遏氣機，故治療上要配合運用活血化瘀方藥，瘀祛脈利，方可使功能調暢，氣血歸于正化，臨床常選用當歸、丹參、川芎、凌霄花等。瘀深痰重者加用地龍、全蝎、僵蠶等蟲類藥材，更可活血通絡，祛風止痙[4]。

2.3 兼顧本虛，勿傷正氣 本病患者多為久病及年老之人，治療上當注意顧護本虛。從發病根源來看，臟腑氣虛，一方面正常生理功能障礙，西醫認為，呼吸肌是呼吸運動的動力泵，病程日久，肺脾腎三臟之氣虛損衰弱，造成呼吸肌經常處于疲勞狀態，是COPD患者呼吸衰竭發生的重要因素；另一方面易于滋生病理產物，易于感邪，一俟外邪觸冒，則內外合邪，病勢重篤。故此時雖邪盛標急，仍需兼顧扶助正氣，固本防脫，使抗病基礎不失。治療過程中，大凡治痰，運用利藥，多傷胃氣，況治病之時，藥之所以能勝邪者，必得胃氣施布藥力，胃氣一散，則百藥難施。故治療上須兼理脾胃，脾胃為水谷之海，氣血生化之源，健脾運脾可以使肺氣充，衛氣固，抗外邪能力增強，可選用太子參、茯苓、白術、山藥、薏苡仁、陳皮、谷芽、麥芽等益氣健脾、開胃和中；同理，清熱解毒之藥亦不可多用、久用，苦寒太過，易傷中陽，故臨床應用時須把握好患者的體質和藥物的品種、用量。[5]

關于用法的權衡，AECOPD所致呼吸衰竭為本虛標實，本為臟腑正氣虛弱，標為痰濁瘀血互結，反復發作，病程日久，病勢纏綿，年齡越大越容易發為急重癥，在臨床中運用清熱解毒、清化痰熱等治法時，必須在益氣、健脾的基礎上相互配合，才能使陽氣復、痰瘀除而熱自清，切勿攻伐太過，濫用苦寒、戧傷中氣。綜上所述，對AECOPD所致呼吸衰竭的中醫證治主要把握痰濁、瘀血、熱毒3個病理因素，兼顧正虛，密切結合患者的體質與疾病程度,處方用藥時權衡利弊，辨證處理，同時借鑒和利用現代醫學的治療策略，相互補充，完善治療。

3 病案舉例

黃某，女，78歲，2012年 6月22日就診。既往有COPD病史10余年。此次就診系因受涼引起咳嗽、氣喘再發1周。患者痰少色黃，質黏難咯，動則氣喘胸悶，不發熱，口干口黏，納谷不香，二便尚調。舌紅苔白膩，脈細弦。查體：神清，精神欠振，口唇無紫紺，兩肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音。心率：87次/min，律齊，雙下肢無水腫。理化檢查：動脈血氣分析:PH：7.350，PaO2：72.3 mmHg，PaCO2：65.5 mmHg。血常規：白細胞總數：7.5×109/L，中性粒細胞百分比：78%，西醫診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期，Ⅱ型呼吸衰竭。中醫辨證屬痰瘀阻肺，肺腎兩虛，宣降攝納失司。拒絕住院，求門診治療。予靜脈滴注左氧氟沙星0.5 g，1次/d，多索茶堿0.3 g，1次/d。中藥取法肅肺化痰，活血解毒,兼以健脾。處方:炙麻黃5 g，款冬花10 g，法半夏10 g，桑皮10 g，杏仁10 g，金銀花20 g，紅藤30 g，冬瓜子15 g，川芎6 g，丹參20 g，凌霄花15 g，僵蠶10 g，全瓜蔞20 g，茯苓15 g，陳皮6 g，蘆根30 g。4劑，常法煎服。囑其隨診。6月26日2診:訴精神轉佳，痰易于咳出，痰出后自覺呼吸通暢，肺部聽診兩肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音。藥已收效，與其原方4劑繼服。6月30日3診:患者咳嗽氣喘大為減輕，痰少，易于咳出，食欲增加，肺部聽診兩肺呼吸音粗，未聞及明顯哮鳴音。舌質紅，苔薄白，脈細。復查動脈血氣分析：PH：7.370,PaO2：79.3 mmHg，PaCO2：47.5 mmHg。患者訴前日已停止輸液，目前明顯好轉，轉方六君子湯加瓜蔞皮12 g，僵蠶10 g，紫丹參15 g，杏仁10 g，益氣健脾、化瘀調治為主。

按:患者高齡久病，此次急性加重引起Ⅱ型呼吸衰竭，在清熱化痰、活血解毒的同時，須兼顧脾胃，處方以定喘湯為基礎，方中紅藤為治療腸癰的要藥，具有清熱解毒、活血散瘀雙重之功，與金銀花相配，其解毒抗炎作用更強；川芎既能活血祛瘀，又能行氣開郁，為血中之氣藥，與丹參相配，一溫一涼，活血散結，并可疏理郁滯之氣機；凌霄花為手足厥陰藥也，能去血中伏火，專擅祛久郁之熱，深伏之火，對于血有熱毒，痰瘀膠結之征尤為適合；僵蠶功能解痙通絡，平喘之效甚佳；款冬花、冬瓜子、全瓜蔞豁痰祛痰；茯苓、陳皮等健護脾胃。配合西藥抗感染、擴張氣道，1周后即收顯效，可見合用中藥在改善癥狀、縮短療程、減少醫療費用方面較單純西藥治療有明顯的優勢。

[1]朱震,張世勤.健身氣功肺復活法對慢性阻塞性肺疾病穩定期患者呼吸功能及生存質量的影響[J].吉林中醫藥,2012,32(8):803-804.

[2]劉玉慶,高思華.從治未病角度談慢性阻塞性肺病的防治[J].吉林中醫藥,2010,30(4):280-282.

[3]何淼,陳寒,彭青和,等.從肺朝百脈論治慢性阻塞性肺疾病[J].長春中醫藥大學學報,2013,29(2):90-92.

[4]周奎龍,史鎖芳.史鎖芳教授治療哮喘病經驗[J].長春中醫藥大學學報,2012,28(3):427-428.

[5]劉建平.老年慢性阻塞性肺疾病患者焦慮、抑郁情緒影響因素調查及護理對策[J].長春中醫藥大學學報,2012,28(5):895-896.