劉沈林教授治療大腸癌經驗

薛維偉，朱超林

(江蘇省中醫院 腫瘤內科，南京 210029)

劉沈林教授系我國著名的中醫腫瘤專家、第4、5批全國老中醫藥專家學術經驗指導老師、南京中醫藥大學副校長、教授、博士研究生導師，江蘇省中醫院院長、主任醫師、江蘇省抗癌學會傳統醫學委員會主任委員，江蘇省中西醫結合腫瘤臨床研究中心主任，江蘇省名中醫，享受國務院特殊津貼專家。劉教授行醫30余載，擅長運用中西醫結合的方法治療各種常見腫瘤，在對大腸癌的病因病機認識及治療方面有著獨到的見解，具有豐富的臨床經驗。筆者有幸從師侍診，臨證學習，將學習心得歸納總結。陳述如下。

1 病機強調脾氣虧虛，濕邪、瘀血、癌毒互結

大腸癌包括結腸癌、直腸癌，是消化道常見的惡性腫瘤，具有高復發和遠處轉移的生物學特性[1]。大腸癌屬中醫“腸風”“腸積”“腸覃”“臟毒”“積聚”“鎖肛痔”等范疇。《靈樞·水脹篇》云：“腸覃何如？曰：寒氣客于腸外，與衛氣相搏，氣不得榮，因有所系。癖而內著，惡氣乃起，息肉乃生，其始生也，大如雞卵，稍以益大，至其成如懷子之狀，久者離歲，按之則堅，推之則移，月事以時下，此其候也。”《靈樞·五變篇》云：“人之善病腸中積聚者……則腸胃惡，惡則邪氣留之，積聚乃成，腸胃之間，寒溫不調，邪氣稍至，蓄積留止，大聚乃起。”《證治準繩·諸血門》中載：“臟毒腹內略疼，濁血兼花紅膿并下，或肛門腫脹，或大腸頭突出，大便難通。”劉教授認為上述文獻中所謂的“腸覃”“腸中積聚”“臟毒”與現代醫學的大腸癌之腹部癥狀和體征相類似，同時指出本病病位在腸，與脾胃關系密切。臨床證候分析顯示大腸濕熱證、脾胃氣虛證等是常見證候[2]。劉教授總結為脾氣虧虛為本病的基本病機，濕邪、瘀血、癌毒為本病的主要病理變化，并引用古代文獻給予有力證實。《醫宗必讀》曰：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”《活法機要》曰：“壯人無積，虛人則有之。脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積。”《景岳全書·積聚》云：“凡脾胃不足及虛弱失調之人多有積聚之病。”說明大腸癌的發生是因為正氣虛弱，尤其是脾氣虧虛所致。在大腸癌的病變發生、發展過程當中，濕困脾胃是重要的病理變化之一，正如《靈樞·百病始生》曰：“津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”故臨床多見大腸癌患者出現食少納呆、腹脹便溏、腸鳴泄瀉、舌苔厚膩等濕困脾胃的癥狀。王清任認為：“肚腹結塊，必有形之血。”瘀證可導致“ 積”，故《景岳全書》有“血積有形而不移，或堅硬而拒按”之說。臨床上中晚期大腸癌患者常見腹痛拒按、腹部包塊、便血、肌膚甲錯，或見舌面瘀斑、瘀點，舌質紫暗，辨證屬于血瘀證。癌毒不同于單純的六淫邪氣，它是由于臟腑功能失常所致的病理產物蘊結而產生的一類特殊毒邪。《仁齋直指附遺方論》則說：“癌者，上高下深，巖穴之狀，顆顆累垂……毒根深藏，穿孔透里”，指出癌疾源于“毒根深藏”，說明癌毒具有隱蔽性的特點，而“穿孔透里”則指出了癌疾具有轉移性的特性。綜上所述，劉教授認為濕邪、瘀血、癌毒為病之標，脾氣虧虛為病之本，二者互為因果。

2 治法重在益氣健脾、扶正祛邪

大腸癌是一種因虛致病、因虛致實、本虛標實的疾病，治療時應把握好扶正與祛邪的辨證關系。根據疾病的不同階段、機體不同的病理狀況而制訂針對性的治療法則。扶正可以增強機體抗癌能力，為祛邪創造條件；祛邪又可在攻奪邪實的基礎上保護正氣，二者相互為用，相輔相成。即所謂“扶正即所以祛邪，祛邪即所以扶正”。根據大腸癌的病機特點，劉教授認為治療原則當扶正祛邪、合理應用，扶正重在益氣健脾，時刻不忘顧護脾胃之氣，脾胃運化功能正常，氣機升降協調，則正氣旺盛，機體的消化吸收功能才能健全，才能化生氣血津液，提供足夠的營養，使其他臟腑、經絡進行正常生理活動。正如《張氏醫通·積聚》云“善治者，當先補虛，使氣血壯，積自消也”“治脾胃以調五臟”。《醫方考》指出：“脾胃者，土也。土為萬物之母，諸臟腑百骸受氣于脾胃而后能強。若脾胃一虧，則眾體皆無以受氣，日見羸弱矣。若治重癥者，宜以脾胃為主。”同時強調補脾益胃需遵循“脾以運為健，胃以通為補”，主張平補、運補，不能峻補、壅補，治當甘平助運，脾得健運而氣行，胃得通而能和降；劉教授指出祛邪應根據濕邪、瘀血、癌毒病理變化的不同，分別采用化濕、祛瘀、解毒等法，從而調理臟腑氣機，調暢氣血經絡，調節陰陽平衡。

3 遣方靈活，用藥嚴謹

劉教授在臨證治療時強調辨證論治，絕不拘泥于一方，針對腸癌手術或化療后，出現腹部脹痛，大便溏泄，食欲欠振，或神疲氣短，面色少華，舌苔薄白，脈細等癥狀，調理脾胃，恢復胃腸功能，增強患者體質，是扶正的重要治法，臨床常選用香砂六君丸、參苓白術散為基礎加減化裁；針對中晚期腸癌患者，或手術提示脈管內有癌栓形成者，劉教授常在健脾益氣的基礎上加用三棱、莪術、水蛭等化瘀解毒，取效良好；尤其針對腸癌患者出現寒熱錯雜、虛實相兼、肝脾(胃)失和、氣機逆亂之證，劉教授常用烏梅丸化裁調治之，寓寒溫于一方，相反相成，以糾正寒熱的兩極變異，調暢氣機，恢復沖和。同時根據患者的不同情況，處方用藥十分靈活，如見腹冷便溏，加用炮姜、肉豆蔻、補骨脂；腸腑燥結、大便秘結，加用火麻仁、瓜蔞仁、檳榔；骨轉移癌痛，加用蜈蚣、續斷、金狗脊；濕熱蘊結、便膿血黏液重者加白頭翁、馬齒莧、地榆、槐花；食欲不振，脾運不健者加谷芽、麥芽、雞內金、焦六曲。臨床用藥，常常辨證與辨病相結合，酌加石見穿、半枝蓮、白花蛇舌草等抗癌中藥，往往有利于控制病情。

4 病案舉例

胡某,女，77歲，2012年3月無明顯誘因下解柏油樣黑便，伴上腹部隱痛不適、頭暈乏力，檢查腹部CT、腸鏡確診為結腸癌。2012年3月9日我院消化腫瘤外科行右半結腸切除加大網膜腫塊切除術。術后病理：右半結腸隆起型中—高分化管狀腺癌，部分黏液腺癌，侵及全層達漿膜外脂肪組織，伴多發管狀腺瘤；上下切緣未見癌侵犯；腸系膜淋巴結14/24,另送腸系膜血管根部淋巴結4/7，共18/31枚淋巴結見癌轉移。術后口服替吉奧化療2療程。2012年5月16日腹部CT示:肝內多發轉移，腹腔內及腹膜后多發小淋巴結。后予伊立替康加替吉奧方案化療2周期，復查腹部CT示：肝內多發轉移，與前片對照，提示病情進展。2012年7月11日慕名求治于劉教授。刻下：患者神疲乏力，無腹痛，大便成形，略干，舌質暗紅，苔薄白，脈細。劉教授認為證屬脾氣虛弱、瘀毒內蘊，治宜益氣健脾、化瘀解毒，標本兼治。處方：炙黃芪30 g，黨參15 g，炒白術10 g，茯苓15 g，炒薏苡仁20 g，當歸10 g，白芍10 g，煨木香10 g，三棱10 g，莪術10 g，炮山甲10 g，制水蛭5 g，白花蛇舌草20 g，焦楂曲(各)15 g，炙甘草3 g，14劑。1劑/d，水煎2次，共取汁150 mL，分2次服用。2012年7月25日2診:患者大便略干，排出困難，苔薄白，脈細。原方去焦楂曲，加瓜蔞仁15 g，火麻仁15 g，14劑。2012年8月8日3診:患者大便不爽，排出困難，下腹部不適，劉教授認為肝脾不調、運化不健，治宜調運肝脾、祛邪以盡余邪。處方：黨參10 g，炒白術、炒白芍各10 g，淮山藥15 g，茯苓12 g，木香10 g，枳實10 g，檳榔10 g，厚樸10 g，烏藥10 g，木瓜15 g，半枝蓮15 g，山慈菇15 g，焦山楂、焦神曲各10 g，白花蛇舌草15 g，地榆15 g，炙甘草5 g,14劑。2012年8月22日4診：患者病情穩定，食欲尚可，腹部較為舒適，苔薄白，脈細，原方繼服21劑。之后隨癥加減，主方藥不變。隨診至2013年1月16日，患者一般狀況良好，復查腫瘤標志物、CT示病情無進展。

按:結腸癌是化療相對不敏感腫瘤，易發肝、肺轉移。化療受制于患者的體質，而分子靶向藥物價格昂貴，一般病人難以承受。該患者為腸癌晚期，曾經進行過化療，療效不佳，且對身體產生毒副反應，戕害機體免疫力。中醫藥治療腸癌強調“辨證”與“辨病”相結合[3]。劉教授以傳統中醫理論為基礎，針對患者古稀之年、體質較弱的特點，進行辨證論治，從補益脾胃入手，佐以化瘀解毒抗癌，并隨癥加減，在晚期腸癌的治療中處處體現了脾胃為后天之本，氣血生化之源的思想。患者經過半年治療，體質量有所增加，食欲較好，保持了較好的體質狀況，生活質量維持較高，從而推斷出中醫藥在延長患者生存時間上亦有較大益處。

[1]趙建南.胃腸道腫瘤的中醫研究概況[J].浙江臨床醫學,2011,13(1):92-94.

[2]王曉戎,袁孝兵,李平,等.大腸癌中醫證候分布臨床調查研究[J].長春中醫藥大學學報,2011,27(3):377-379.

[3]楊維泓,周華妙,郭勇.中醫藥治療大腸癌的探討[J].吉林中醫藥,2011,31(6):521-522.