管路滑脫相關(guān)因素分析及護(hù)理對(duì)策

李春英 任雪蓮

我院自2010年初實(shí)施醫(yī)療不良事件無(wú)責(zé)上報(bào)管理，并通過(guò)多種途徑上報(bào)和采用PDCA管理工具進(jìn)行根因分析，有效降低了漏報(bào)率，減少了醫(yī)療不良事件的發(fā)生。其中護(hù)理不良事件發(fā)生率逐年下降，通過(guò)對(duì)2011年11月至2012年11月222例護(hù)理不良事件中用藥錯(cuò)誤、管路滑脫、跌倒(墜床)、壓瘡的統(tǒng)計(jì)，分析我院41例管路滑脫的科室分布、管路類(lèi)型、發(fā)生時(shí)段、病情程度，發(fā)生原因等特點(diǎn)，采取有針對(duì)性的防范措施，減少各類(lèi)管路滑脫的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 41例中，男32例，女9例;年齡17～90歲，平均年齡64.5歲。全院平均每月管路總時(shí)間為5 582 d，管路滑脫發(fā)生率為2.3%。二級(jí)事件7例，三級(jí)事件34例。

1.2 方法 對(duì)2011年1月至2012年11月科室發(fā)生管路滑脫后按護(hù)理不良事件管理辦法填寫(xiě)《護(hù)理不良事件上報(bào)表》，護(hù)理部按科室、姓名、診斷、護(hù)理級(jí)別、管路種類(lèi)、發(fā)生原因、發(fā)生時(shí)間、事件級(jí)別等進(jìn)行匯總，形成管路滑脫接報(bào)匯總表，對(duì)各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行匯總分析。

2 結(jié)果

2.1 管路滑脫類(lèi)型發(fā)生情況 本組所涉及的管路類(lèi)型為Ⅰ、Ⅱ類(lèi)導(dǎo)管，Ⅰ類(lèi)導(dǎo)管包括氣管插管、引流管、氣管套管，Ⅱ類(lèi)導(dǎo)管包括胃管、腸營(yíng)養(yǎng)管、導(dǎo)尿管、深靜脈導(dǎo)管。氣管插管、導(dǎo)尿管、胃管占73.17%。見(jiàn)表1。

表1 41例非計(jì)劃拔管管路類(lèi)型

2.2 管路滑脫科室分布情況 本組發(fā)生管路滑脫的科室分布在重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)科室中的骨科、泌尿外科、普外科、胸外科，非手術(shù)科室中的神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、血液腎病科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科及血透室。見(jiàn)表2。

表2 41例非計(jì)劃拔管發(fā)生科室分布

2.3 管路滑脫發(fā)生時(shí)間段分布 本組導(dǎo)管多發(fā)生在凌晨、午間、夜間，早晚交接班前后，夜間及凌晨時(shí)段的發(fā)生占56.1%。見(jiàn)表3。

表3 41例非計(jì)劃拔管發(fā)生時(shí)段分布

2.4 管路滑脫患者意識(shí)狀態(tài)與護(hù)理級(jí)別情況 本組發(fā)生管路滑脫患者意識(shí)狀態(tài)分為清醒、意識(shí)模糊、昏迷，特殊1例為精神障礙患者，病情程度按護(hù)理級(jí)別不同分類(lèi)。見(jiàn)表4。

表4 41例非計(jì)劃拔管患者意識(shí)狀態(tài)與護(hù)理級(jí)別情況

2.5 管路滑脫發(fā)生原因分類(lèi) 本組管路滑脫與病情及管路評(píng)估不足、未約束、固定或約束固定不妥、溝通指導(dǎo)不良、醫(yī)護(hù)操作不規(guī)范、巡視觀察不到位、鎮(zhèn)靜劑使用效果不佳等有關(guān)。見(jiàn)表5。

表5 41例非計(jì)劃拔發(fā)生原因分類(lèi)

3 討論

41例管路滑脫均為非計(jì)劃拔管，非計(jì)劃拔管是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔出的行為，也包括患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中或醫(yī)護(hù)操作不當(dāng)所致拔管［1］，是醫(yī)院內(nèi)發(fā)生率較高的護(hù)理不良事件［2］。陳愛(ài)萍等［3］認(rèn)為管道維系著患者的生命，患者在治療過(guò)程中，各種管道有“生命管道”之稱(chēng)，非常重要。其作用可作為觀察的窗口及重要的治療和診斷的手段。任何一種管路的滑脫都會(huì)影響到患者的進(jìn)一步治療，嚴(yán)重者甚至造成患者機(jī)體與功能損害，因此針對(duì)各種管路滑脫事件進(jìn)行研究分析至關(guān)重要。

通過(guò)對(duì)本組管路滑脫病例進(jìn)行分析后，發(fā)現(xiàn)其發(fā)生具有以下規(guī)律特點(diǎn):(1)氣管插管、導(dǎo)尿管、胃管占所有管道滑脫的73.17%，為易拔導(dǎo)管，主要為管路刺激造成患者的不適(此類(lèi)導(dǎo)管均為直接刺激內(nèi)臟腔道粘膜的導(dǎo)管)，以及溝通指導(dǎo)不良、管路固定不妥，躁動(dòng)牽拉所致。(2)患者意識(shí)狀態(tài)及病情嚴(yán)重程度與管路滑脫成正比。(3)管路滑脫以夜間、凌晨發(fā)生率最高，占56.1%，其次較易發(fā)生在午間及交接班時(shí)段。(4)未約束固定或約束固定不妥、管路評(píng)估不足為主要發(fā)生原因。

各種腔道黏膜對(duì)管路的直接刺激均具有較強(qiáng)的內(nèi)臟神經(jīng)反射，對(duì)于意識(shí)清醒的患者通過(guò)溝通一般均可獲得較好的依從性，但對(duì)于意識(shí)障礙的患者則出現(xiàn)強(qiáng)行拔管現(xiàn)象，有文獻(xiàn)報(bào)道，GCS評(píng)分在8分以上者為非計(jì)劃拔管發(fā)生的高危人群［3］。本組意識(shí)障礙患者脫管占所有管道滑脫的68.29%，所以可靠的固定和約束對(duì)此類(lèi)患者是必要的。病情危重患者如:特、一級(jí)護(hù)理占所有管道滑脫的78.05%，特殊1例為精神障礙患者，術(shù)日強(qiáng)行拔出胃管及腸營(yíng)養(yǎng)管，造成胃、十二指腸殘端破裂，再次手術(shù)。因此，應(yīng)將上述患者確定為管路滑脫重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象。特別是重癥監(jiān)護(hù)室管路滑脫占所有管道滑脫的43.90%，因此應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)加強(qiáng)此類(lèi)科室的管路管理，將管路管理納入本科室的重點(diǎn)監(jiān)護(hù)內(nèi)容。本組管路滑脫易發(fā)生時(shí)段集中在夜間及凌晨占56.10%，其次是午間和日夜交接班各占21.95%和12.20%，夜間發(fā)生管路滑脫的比例較大，這與Yeh等［4，5］研究結(jié)果一致。另有研究認(rèn)為夜間患者神經(jīng)興奮，易出現(xiàn)煩躁等［6］，容易拔管。同時(shí)與晚夜班護(hù)患比例下降有關(guān)，另外，交接班時(shí)巡視觀察不夠也使管路滑脫容易發(fā)生，因此晚夜班及交接班時(shí)的管道護(hù)理應(yīng)重視，應(yīng)根據(jù)科室性質(zhì)及特點(diǎn)，合理進(jìn)行人力配置，在上述時(shí)段增加備班或機(jī)動(dòng)班。另外嚴(yán)格交接班管理，將管路交接作為交接班的重要內(nèi)容，對(duì)有管路患者進(jìn)行床邊評(píng)估交接，提高交接班質(zhì)量。本組管路評(píng)估不足及約束固定不當(dāng)占脫管發(fā)生的58.54%，操作不規(guī)范占14.63%，溝通指導(dǎo)不良占2.20%，經(jīng)驗(yàn)不足、巡視不到位和鎮(zhèn)靜劑使用不恰當(dāng)均占7.32%。有報(bào)道分析，因四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管占意外拔管的16.8% ～90.3%［7］，本組因未約束固定或約束固定不妥造成的管路滑脫占所有管道滑脫發(fā)生原因的34.15%，因此，及時(shí)正確的管路評(píng)估可防止躁動(dòng)、活動(dòng)、外出檢查等情況下發(fā)生脫管;采取個(gè)性化約束，并在約束過(guò)程中動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情、約束指征、約束效果，及時(shí)調(diào)整約束方案，可減少約束的不良影響［8］。合理使用鎮(zhèn)靜劑，正確實(shí)施鎮(zhèn)靜評(píng)分至關(guān)重要。

綜上所述，非計(jì)劃拔管屬于較為嚴(yán)重的醫(yī)療不良事件，所造成的結(jié)果會(huì)給疾病本身增加治療困難，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重后果。但是通過(guò)針對(duì)事件的研究分析后，我們發(fā)現(xiàn)此類(lèi)不良事件具有一定的規(guī)律性，且通過(guò)各種措施的改進(jìn)多數(shù)情況下可以避免。根據(jù)管路滑脫科室分布和患者意識(shí)狀態(tài)、病情程度，加強(qiáng)對(duì)管路滑脫高危科室和高危患者的管理。由責(zé)任護(hù)士填寫(xiě)《留置導(dǎo)管護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》，并定期或動(dòng)態(tài)評(píng)估，實(shí)施有效的預(yù)防措施。根據(jù)管路滑脫易發(fā)時(shí)段，實(shí)施護(hù)理人力彈性調(diào)配。另外，本組病例發(fā)生的脫管多為低年資護(hù)士巡視不到位、經(jīng)驗(yàn)不足，與培訓(xùn)帶教質(zhì)量有關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士的教育與培訓(xùn)，提高培訓(xùn)效果和帶教質(zhì)量。這些措施的實(shí)施將極大的降低此類(lèi)事件的發(fā)生，提高患者的護(hù)理質(zhì)量。

1 Epstein SK，Nevins ML，Chung J.Effect of unplanned extubation on outcome of mechanical ventilation.Am J Respir Crit Med，2000，161:1912-1916.

2 王鳳，盛莉莉，張翠云，實(shí)施臨床路徑對(duì)醫(yī)護(hù)耦合性缺陷及患者滿意度的影響.護(hù)理學(xué)雜志，2011，26:67-68.

3 陳愛(ài)萍，蔡虻.ICU患者非計(jì)劃性拔管及相關(guān)研究進(jìn)展.中華護(hù)理雜志，2007，42:934-937.

4 Yeh SH，Lee LN，Ho TH，et al.Implication of nur-sing care in the occur-rence and consequences of un-planned extubation in adult intensive care units.Int J Nurs Stud，2004，41:255-262.

5 毛麗潔，鄭秀云，趙思思，等.ICU氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的臨床特征分析及對(duì)策.護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18:49-51.

6 朱玲鳳，項(xiàng)昌富，徐冰，等.六西格瑪管理降低ICU氣管插管非計(jì)劃性拔管的實(shí)踐.解放軍護(hù)理雜志，2008，25:71-72.

7 方靜，楊海燕，劉漢，等.ICU氣管插管患者非計(jì)劃拔管的原因分析及護(hù)理對(duì)策.護(hù)理學(xué)雜志，2004，19:37.

8 伍林飛，廖燕，虞獻(xiàn)敏.個(gè)性化約束在危重患者護(hù)理中的應(yīng)用.護(hù)理學(xué)雜志，2011，26:36-37.