早期護理干預并實施自我管理教育對妊娠糖尿病孕婦妊娠結局的影響

李佳

妊娠期糖尿病(GDM)是指在妊娠期間首次發生或發現的不同程度的糖耐量異常。GDM在世界各國發生率報道為1%～13%。我國發生率約為1% ～5%，但由于生活水平提高，近年有明顯增高趨勢。GDM的并發癥包括妊娠期高血壓、胎兒生長異常、胎膜早破、早產兒、巨大兒、胎兒宮內窘迫等綜合征［1］，已成為產科界關注的重要妊娠期疾病之一。對GDM患者進行盡早的治療、早期的護理干預及自我管理教育是近年來提出的方案，它能顯著提高患者自我效能與自我管理能力，更利于GDM患者的綜合管理。同時對降低不良妊娠結局也具有明顯效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2011年12月在我院進行產檢并分娩的妊娠糖尿病(GDM)患者86例，隨機分試驗組與對照組，每組43例，年齡22～36歲，平均年齡(29±3)歲;入組時孕周24～28周，平均(25.4±1.5)周;第1胎58例，第2胎28例。所有患者無肝腎功能異常、無心血管疾病。

1.2 納入標準 (1)行篩查的孕婦于24～28周給予50 g葡萄糖口服，結果≥7.8 mmol/L者行75 g葡萄耐量試驗。①口服糖耐量試驗結果示2次異常;②2次空腹血糖≥5.8 mmol/L(105 mg/dl);③任何1次血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)，且再測空腹血糖≥5.8 mmol/L?；颊咝璺弦陨先魏我豁棧?］。(2)所有患者具有完全的認知和行為能力;(3)自愿參加我院組織的自我管理教育。排除標準:(1)存在認知功能障礙患者;(2)存在精神障礙的患者;(3)合并妊娠糖尿病的急性并發癥者。

1.3 方法

1.3.1 早期護理干預:①飲食控制:在保證胎兒正常發育所需前提下，指導孕婦進行合理的飲食控制，定時進食，早、中、晚熱量分配分別為30%、40%、30%，必要時應限制脂肪、糖量及鹽的攝入。②適當運動:在孕期做適當的安全運動能提高GDM患者的胰島素敏感性，并改善脂肪代謝紊亂，減少并延緩糖尿病慢性并發癥的發生和發展。GDM患者可選擇一些有氧運動，如步行、固定位置的腳踏車、上肢運動等。1次/d，每次30 min，于餐后1 h進行。盡量使孕期體重的增加控制在10～12 kg范圍內。③心理護理:向GDM患者講解糖尿病的一般知識、妊娠期糖尿病的特點及其對母嬰的危害，但同時應消除患者的恐懼心理，進行有效的健康宣教。

1.3.2 自我管理:建立醫院的自我管理教育團隊，團隊成員包括:產科醫師2名、內分泌科醫師1名及營養師1名、妊娠糖尿病教育護士1名。團隊成員為GDM患者建立健康管理檔案，根據試驗組入組患者的自我管理現狀，制訂針對患者個性化的自我管理教育計劃，包括疾病知識、自我監測技能及情緒管理3個方面。

1.3.2.1 疾病知識管理:每月組織至少1次妊娠糖尿病知識講座，對患者進行疾病知識講座及針對性的教育，通過疾病知識教育，使試驗組患者能夠認識到妊娠糖尿病的特點，與普通糖尿病的區別。理想的血糖為空腹血糖(FBG)3.5～5.0 mmol/L，餐后 2 h 血糖(PBG)4.4 ～6.7 mmol/L，講解如何進行空腹及三餐后的血糖自我監測，及時發現血糖異常。80%的妊娠糖尿病患者經合理控制并調整飲食即能維持血糖在正常范圍［3］。營養師每月組織至少1次妊娠糖尿病示范餐活動，指導患者如何在保證營養的同時不進食過多，如仍然不能很好控制血糖，必須遵醫囑進行胰島素的治療。知識講座還包括產后健康飲食、母乳喂養、早期運動及避孕知識，產后3個月內仍需進行葡萄糖耐量試驗及血糖監測，及時評估產后胰島功能的恢復情況，告知產婦堅持產后隨訪與繼續管理，以幫助患者減少或延緩2型糖尿病的發生。

1.3.2.2 自我技能管理:根據試驗組患者的情況提供個性化的健康指導。租借血糖儀并指導患者掌握血糖自我監測的方法，早餐前與3餐后2 h各監測血糖1次，聯合患者及家屬共同參與制訂個性化飲食計劃，選擇最適合患者的飲食與烹飪方法。告知患者飲食控制應有度，不能過分嚴格，以免引發饑餓性酮癥。進行適當的有氧運動20～30 min，包括快步行走、上肢運動，宜在餐后1 h進行。有先兆流產癥狀的患者不推薦運動。患者自制健康日記，包括每日監測的血糖值、每餐的飲食品種與量、運動形式與運動量，指導患者自我調整飲食及運動。同時注意孕期體重監測，體重增長不超過1.5 kg/月為宜，孕期總體重增加不超過10～20 kg。需進行胰島素治療的患者掌握正確的注射方法，并監測血糖，嚴防低血糖的發生。

1.3.2.3 自我情緒管理:由于患者對妊娠糖尿病知識的缺乏，許多患者在產檢時首次發現血糖升高時容易出現焦慮與緊張情緒。部分患者擔心血糖升高對胎兒造成傷害而過度的控制飲食，導致低血糖的發生。部分患者因無不適癥狀，而對輕度血糖升高不宜重視而過度飲食。如長時間存在這些不良心理和情緒，對妊娠糖尿病的控制會產生不利影響。通過管理教育團隊及知識講座為患者提供心理輔導，爭取患者家屬的配合，幫助患者提高自我管理知識水平，消除對胰島素使用的抵觸心理，積極應對不良情緒。

1.4 統計學分析應用SPSS 13.0軟件統計，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者入組時與入組后3個月空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c水平比較 2組入組后3個月與入組時比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，其中試驗組下降更明顯。對照組入組后3個月各指標數值與試驗組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表 1。

表1 2組護理前后空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c水平比較n=43，±s

表1 2組護理前后空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c水平比較n=43，±s

注:與入組時比較，*P ＜0.05;與試驗組比較，#P ＜0.05

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2.2 2組孕產婦妊娠結局比較 試驗組早產、剖宮產、羊水過多、產后出血、妊娠期高血壓疾病發生率與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者孕產婦妊娠結局比較 n=43，例(%)

2.3 2組圍產兒結局比較 試驗組巨大兒、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥及新生兒窒息發生率比對照組低(P＜0.05)。低體重兒2組差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 2組患者圍產兒結局比較 n=43，例(%)

3 討論

近年來GDM的發病率呈上升趨勢，但90%的GDM患者缺乏疾病的相關知識、自我管理知識、技能和自信心。GDM的大多數患者升高的血糖數值一般無需住院治療，因此給予有效、可行的妊娠糖尿病自我管理教育，不僅能提高患者綜合管理能力，控制孕期血糖與體重及產后的隨訪管理，能夠顯著減少母嬰合并癥的發生，并且對產后血糖的恢復及延緩產后2型糖尿病的發生也起到積極的作用［4］。自我管理教育主要建立在社會認知理論、壓力應對模式、行為轉變理論模式基礎上［5］，社會認知強調讓患者學會怎樣確定要達到的目標和如何解決問題，進而提高其完成此項目標的自信心，從而提高自我管理能力。壓力應對模式是強調教育患者如何應對慢性病壓力的策略，提高患者應對疾病的技巧。行為轉變理論模式是根據以上兩點的完成，提出患者要對不健康行為或對疾病不利行為做出改變。開展疾病的自我管理教育適應了醫學模式的轉變，是護理理念與方法上的革新。從本次研究結果顯示，實施自我管理教育的患者對提高護理質量具有積極意義。

自我管理教育改變了傳統醫療與護理上為患者提供信息與知識的不足，以患者的自我控制和行為改善為核心，通過飲食控制、運動治療、正確監測血糖和注射胰島素多方面，并經常與產科醫生、營養師、護理人員聯系，根據個性情況及時調整治療方案，使血糖控制在正常水平，良好的血糖水平對減少母嬰并發癥有關鍵作用［6］。實施自我管理教育及早期護理干預的患者，在血糖及HbA1c水平、母體妊娠結局、圍產兒結局方面都表現為較好的結局，母嬰的并發癥下降明顯。

在早期護理干預方面指導GDM患者飲食控制及適當運動，結合自我管理教育通過可行的飲食及運動計劃，制定合理的孕期血糖控制及體重增加目標，增加患者應對疾病的自信心，并積極配合醫院自我管理教育團隊的隨訪，讓患者明白飲食控制及適當運動的重要性，指導正確使用胰島素，避免發生低血糖，消除對胰島素使用的抵觸心理，使血糖控制在正常水平。

綜上所述，早期護理干預結合自我管理教育對GDM患者健康行為改善與血糖的控制是有效的、是一種經濟、實用且患者易于接受的教育方式，它不僅能發揮患者的主觀能動性，而且增強患者的主動參與意識，對增加醫患的互信起到良好的作用。為GDM患者的臨床管理提供了新策略。

1 中華醫學會婦產科學會產科學組，中華醫學會圍生醫學分會妊娠合并糖尿病協作組.妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(草案).中華婦產科雜志，2007，42:426-428.

2 豐有吉主編.婦產科學.第2版，北京:人民衛生出版社，2010.123-125.

3 黃曉萍，劉曉云，陶新城.個性化飲食指導在妊娠糖尿病患者教育中的應用.齊魯護理雜志，2009，15:52-53.

4 Shaat N，Groop L.Genetics of gestational diabetes mellitus.Curr Med Chem，2007，14:569-583.

5 劉鵬飛，汪濤，王宜芝.慢性疾病自我管理的研究進展.中華護理雜志，2006，41:354-355.

6 黃曉萍，楊濤，蔡婭，等.實施自我管理教育對妊娠糖尿病患者血糖與自護能力的影響.中華護理雜志，2011，46:566-568.