老年患者髖部骨折術(shù)后認(rèn)知功能障礙的研究

逯亞敏

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)好發(fā)于老年人，指的是患者術(shù)后在學(xué)習(xí)、關(guān)注、注意力和解決問(wèn)題等方面出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的癥候群［1，2］。POCD一般表現(xiàn)為認(rèn)知、人格、社交能力的變化，可影響患者術(shù)后恢復(fù)，降低以后社會(huì)活動(dòng)和生活、工作能力，導(dǎo)致患者康復(fù)延遲，醫(yī)療費(fèi)用增加。本研究以60歲以上老年患者為研究對(duì)象，觀察不同術(shù)式及手術(shù)時(shí)間與POCD發(fā)生率的關(guān)系，探討導(dǎo)致POCD發(fā)生的相關(guān)因素。MMSE評(píng)分是臨床上應(yīng)用比較普遍的對(duì)患者認(rèn)知功能和精神狀態(tài)評(píng)價(jià)的方法，因此，本研究采用 MMSE評(píng)分對(duì)老年患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析我院2001年5月至2010年6月92例髖部骨折患者(包括股骨粗隆骨折和股骨頸骨折)，均行手術(shù)治療，手術(shù)方式為切開(kāi)或閉合復(fù)位內(nèi)固定和髖關(guān)節(jié)置換。患者男45例，女47例;年齡60～70歲，平均年齡64.4歲。患者術(shù)前根據(jù)簡(jiǎn)易智能量表(Mini Mentalstate Examination，MMSE量表)評(píng)分，分值均大于24。患者均無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無(wú)酒精及藥物依賴，無(wú)視覺(jué)聽(tīng)覺(jué)功能障礙，近期未行大型手術(shù)治療，均受過(guò)小學(xué)以上教育。

1.2 方法 患者入院后均常規(guī)術(shù)前檢查，3～7 d內(nèi)行手術(shù)治療，采用腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)方式為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、有限切開(kāi)閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)后第7天，用MMSE量表對(duì)該患者進(jìn)行測(cè)試，低于術(shù)前2分或更多者視為POCD。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)率比較 見(jiàn)表1。

表1 兩種術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)率比較

2.2 不同手術(shù)時(shí)間復(fù)發(fā)率比較 見(jiàn)表2。

表2 不同手術(shù)時(shí)間復(fù)發(fā)率比較

3 討論

目前，老年人POCD的發(fā)病機(jī)制還不很明確。可能機(jī)制包括以下幾個(gè)方面:隨著年齡的增加，中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生衰退，這是導(dǎo)致POCD的重要因素，具體表現(xiàn)在:(1)神經(jīng)元受損:隨著年齡增加，大腦皮質(zhì)萎縮，神經(jīng)元體積縮小，數(shù)目減少，樹(shù)突和突觸數(shù)目也減少;出現(xiàn)膠質(zhì)細(xì)胞增生，替代受損神經(jīng)元。(2)中樞神經(jīng)遞質(zhì)的穩(wěn)態(tài)失衡:隨年齡增加，中樞膽堿能系統(tǒng)退化，而乙酰膽堿是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中重要神經(jīng)遞質(zhì)之一，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中參與精力集中、記憶和睡眠等過(guò)程。隨著乙酰膽堿的下降，會(huì)出現(xiàn)中樞神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)。(3)神經(jīng)元可塑性受抑:隨著年齡增加，海馬神經(jīng)元突觸可塑性受抑，這也與認(rèn)知功能損害相關(guān)。另外，麻醉藥物對(duì)老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響可能是導(dǎo)致POCD的原因之一［3］。有學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)方式也可能是POCD產(chǎn)生的因素之一，研究表明，老年人、較大手術(shù)患者、心臟手術(shù)患者及術(shù)前有抑郁癥患者POCD發(fā)病率較高［4］。髖部骨折多發(fā)生于老年患者，發(fā)病率高，一般均需要手術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，易發(fā)生POCD。

髖周圍骨折是老年人最常見(jiàn)的一種骨折，主要包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折，由于患者年齡較大，手術(shù)時(shí)間和術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，較其他骨折更容易發(fā)生POCD。Newman等［5］研究表明:年齡為40～59歲的髖關(guān)節(jié)周圍骨折的患者，POCD發(fā)生率為19.2%。Ancelin等［6］對(duì)60歲以上的髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者研究顯示POCD發(fā)生率為32.7%。我們對(duì)我院2001至2010年92例60～70歲髖關(guān)節(jié)周圍骨折的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，POCD的發(fā)生率為30.43%。對(duì)我院髖部骨折患者術(shù)后回顧性分析顯示，POCD的發(fā)生率與髖部骨折后手術(shù)類型無(wú)明顯關(guān)聯(lián)，而與手術(shù)時(shí)間密切相關(guān)。手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h的患者術(shù)后POCD發(fā)生率明顯高于手術(shù)時(shí)間小于3 h者。Moller等［1］研究表明，高齡是發(fā)生POCD的最大危險(xiǎn)因素，而術(shù)中、術(shù)后缺氧和低血壓同樣與POCD相關(guān)。Lundstrom等［7］證實(shí)術(shù)后持續(xù)性低氧血癥與POCD有一定關(guān)系。隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，手術(shù)損傷較大，術(shù)中出血相對(duì)較多，出現(xiàn)缺氧和低血壓的幾率較大。這可能是造成長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)易發(fā)生POCD的機(jī)制之一。使用麻藥會(huì)對(duì)神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生影響，持續(xù)吸入1.2% ～2.5%的異氟烷6 h，將會(huì)增加Aβ蛋白的聚集率并提高其在星形膠質(zhì)細(xì)胞中的毒性作用［8］。Bruce等［9］發(fā)現(xiàn)，使用衡量的N2O和氟烷后可使視覺(jué)感受、瞬時(shí)記憶、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能力出現(xiàn)下降。麻醉藥可以抑制中樞膽堿能系統(tǒng)的功能，包括抑制突觸體對(duì)膽堿的攝取，抑制乙酰膽堿的釋放，阻斷乙酰膽堿受體，并影響其他神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)失衡。目前認(rèn)為POCD的發(fā)生與其抑制中樞膽堿能系統(tǒng)有關(guān)。人隨年齡增大逐漸衰老，神經(jīng)元數(shù)目減少，大腦皮質(zhì)萎縮。隨著中樞神經(jīng)膽堿能系統(tǒng)的逐漸退化和神經(jīng)元的可塑性受到抑制，抵抗各種損害因素的打擊能力也逐漸下降。所以老年人在麻醉狀態(tài)下，由于腦代謝異常和腦血流減少，可導(dǎo)致中樞神經(jīng)元和神經(jīng)系統(tǒng)長(zhǎng)期甚至永久性改變。其發(fā)生機(jī)制可能為［10］:(1)會(huì)使中樞神經(jīng)遞質(zhì)失衡和受體系統(tǒng)功能異常，從而導(dǎo)致患者術(shù)后學(xué)習(xí)、記憶力等一系列變化。(2)會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)元之間的突觸可塑性改變，影響神經(jīng)元之間的信號(hào)傳遞，其中對(duì)長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)(LTP)和長(zhǎng)時(shí)程抑制(LTD)的影響最為重要。麻醉藥物對(duì)LTP抑制、LTD的易化作用是POCD發(fā)生的重要因素之一。(3)麻醉藥物還可以促使神經(jīng)細(xì)胞凋亡、改變神經(jīng)細(xì)胞蛋白質(zhì)表達(dá)，同時(shí)使用麻醉藥時(shí)導(dǎo)致的腦血流量減少會(huì)產(chǎn)生缺血性損傷。對(duì)于青年，神經(jīng)系統(tǒng)代償能力較強(qiáng)，能夠?qū)孤樽硭幬锂a(chǎn)生的損傷作用及機(jī)體的打擊，因此很少發(fā)生POCD。髖關(guān)節(jié)周圍手術(shù)較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，多發(fā)于高齡患者，術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，有此誘發(fā)的POCD也較常見(jiàn)。麻醉藥物的用量及作用時(shí)間對(duì)POCD的發(fā)生起著重要作用，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，使用麻醉藥量越大，麻醉藥對(duì)機(jī)體的影響越大。麻醉藥物通過(guò)對(duì)中樞膽堿能系統(tǒng)功能的抑制，LTP抑制和神經(jīng)細(xì)胞毒性作用對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，誘發(fā)POCD的產(chǎn)生。為了減少POCD的發(fā)生，應(yīng)盡量減少手術(shù)時(shí)間，術(shù)中術(shù)后防止低血壓，低血氧的發(fā)生，根據(jù)手術(shù)時(shí)間合理應(yīng)用麻醉藥物，減少麻醉藥物的毒副作用。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者意識(shí)變化，有效術(shù)后鎮(zhèn)痛，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，充足睡眠，必要時(shí)及時(shí)給與心理干預(yù)，可有效地降低POCD的發(fā)生率。

1 Moller JT，Cluitmans P，Rasmussen LS，et al.Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly ISPOCD1 study.ISPOCD investigators.International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction.Lancet，1998，351:857-861.

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10 曹君瑜，楊曉斌，湯慧，等.不同麻醉方式對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能影響的比較.浙江醫(yī)學(xué)，2007，29:244-246.