肌瘤剔除術后重建子宮對妊娠及分娩方式的影響

高淑鳳 王春蘭 王雪梅 張慧敏

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，好發于30～50歲，發病率約占生育年齡的20% ～25%［1］，隨著醫療診斷技術的進步，婚前、育前及婦女病常規查體的普及，一些沒有任何臨床癥狀的肌瘤被發現，發病率明顯提高，患病年齡也有明顯提前的趨勢，我院2003年1月至2010年12月對具有生育要求年齡在20～35歲子宮肌瘤患者共346例進行追蹤隨訪，對其妊娠及妊娠結局進行總結、回顧性分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2003年1月至2010年12月，有生育要求，年齡20～35歲，平均年齡30.6歲，肌瘤直徑大于3 cm，B超提示肌瘤個數小于3個的子宮肌壁間肌瘤患者346例，其中不孕37例，有生育史133例，均為孕前查體或婦女病普查發現。根據患者要求隨機選擇腹腔鏡手術147例為研究組，開腹肌瘤剔除126例為對照1組，同期肌瘤大小、數量、部位相匹配暫緩手術順其自然66例為對照2組。

1.2 方法 所有腹腔鏡手術患者均采取氣管插管全身麻醉，CO2氣腹，維持腹腔壓力為15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右，于兩側髂前上棘內側及臍旁(左/右)，分別穿入腹腔0.5 cm、0.5 cm 和1.0 cm 套管鞘，置入腹腔鏡器械進行電切、分離，子宮創面以強生生產0-0可吸收醫用縫合線單/雙層縫合重建，離體肌瘤予肌瘤旋切器取出，全部操作均在鏡下完成。

1.3 臨床觀察 追蹤、隨訪觀察2組術后1～8年宮內妊娠、流產、早產及足月妊娠分娩結局的情況，隨訪時間至2010年12月，1～8年，失訪7例。

1.4 統計學分析計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 患者年齡研究組平均29.7歲，對照1組平均30.2歲，對照2組平均30.1歲;入選病例B超提示肌瘤部位、數量、直徑相匹配，3組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 妊娠情況 研究組與對照1組和對照2組妊娠比較，差異有統計學意義(P＜0.05);研究組與對照1組流產比較差異無統計學意義(P＞0.05)，與對照2組比較差異有統計學意義(P＜0.05);研究組早產與對照1組和對照2組比較差異無統計學意義(P＞0.05);差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1、2。

表1 研究組與對照1組患者妊娠情況比較 例(%)

表2 研究組與對照2組患者妊娠情況比較 例(%)

2.3 分娩結局 3組患者足月妊娠142例，其中研究組與對照1組和對照2組比較，差異有統計學意義(P＜0.05);研究組順產與對照1組和對照2組比較，差異有統計學意義(P＜0.05);平均產程，產時、產后出血研究組與對照1組比較，差異無統計學意義(P＞0.05);研究組與對照2組平均產程，產時、產后出血比較，差異有統計學意義(P＜0.05);3組患者無1例子宮破裂。見表3、4。

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表4 研究組與對照2組足月妊娠、分娩方式、產程及產時出血比較

3 討論

3.1 孕前發現子宮肌瘤是否手術問題 在女性不孕原因中，因子宮肌瘤致不孕的發生率為5%～10%。子宮肌瘤的剔除有利于改善孕卵的種植率，合并子宮肌瘤不孕的患者，如果無其他原因不孕，術后妊娠率達50%以上，且妊娠率與剔除肌瘤的大小數目和位置無明顯相關［2］。本文通過對本院有生育要求肌瘤直徑大于3 cm或多發肌瘤(3個以內)的患者資料總結分析可以看出，兩種手術肌瘤剔除術后的妊娠率均高于非手術患者的妊娠率。尤其是腹腔鏡組妊娠率高達65.98%，這就進一步說明肌壁間肌瘤直徑大于3 cm或多發肌瘤時應及早手術剔除肌瘤。

3.2 肌瘤剔除術后對妊娠的影響 我院8年間腹腔鏡肌瘤剔除術后妊娠率為65.98%，雖低于李潔［3］報道的84.6%，但高于冷金花等［4］報道的16.0% ～53.1%，這主要是因為我院病例的選擇不單純針對肌瘤合并不孕患者，且所有病例均處于生育旺盛年齡結段。研究組妊娠率最高，其主要原因是由于腹腔鏡手術對盆腔臟器干擾少，術后盆腔臟器粘連幾率小，而由于粘連引起的不孕、異位妊娠等發生率較開腹手術低。而對照2組妊娠率只有53.03%，雖然妊娠前發現子宮肌瘤不手術治療，對盆腔無干擾，也不會造成盆腔粘連，但由于肌壁間子宮肌瘤可引起子宮異常收縮和子宮內膜容受性差，研究表明在胚胎植入過程中，子宮蠕動大幅度減弱從而有助于胚胎植入，然而肌壁間子宮肌瘤漩渦引起肌纖維不協調收縮，從而影響胚胎植入過程［5］。本研究組中流產、早產與對照1組2組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，與2007年 Palomba等［6］報道的流產率和早產率無顯著性差異相符。研究組流產、早產與對照2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，這說明無論腹腔鏡還是開腹肌瘤剔除術后妊娠率均高于不手術者，且妊娠后流產率、早產率均低于不手術者。這是由于雌激素是肌瘤生長的主要促進激素，妊娠期由于雌激素水平升高，肌瘤受激素的影響，增長很快，如肌瘤直徑較大，或多發性肌瘤使宮腔形態改變不但可以造成不孕，即使妊娠后也可導致流產、早產［1］。

3.3 肌瘤剔除后對足月妊娠分娩方式的影響 子宮肌瘤剔除術后，重建子宮經過1～2年的避孕修復，妊娠后能否自然分娩，還需要我們婦產科工作者的臨床證實。我院資料顯示，腹腔鏡子宮肌瘤術后剖宮產率55.69%，開腹肌瘤剔除術后剖宮產率53.70%，2組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，相同于Palomba等［6］報道腹腔鏡肌瘤剔除術后，剖宮產率與開腹肌瘤剔除無顯著性差異。但二者均低于妊娠合并子宮肌瘤的剖宮產率63.63%。這說明肌瘤剔除術后，重建子宮經過1～2年的修復，完全可以妊娠至足月，如沒有其他影響陰道分娩的因素是能夠順利分娩的。

3.4 足月分娩情況 研究組與對照1組平均產程及產時出血2組比較差異無統計學意義，與對照2組平均產程，產時、出血比較差異有統計學意義(P＜0.05)，其原因是因為子宮肌瘤影響子宮收縮，發生宮縮乏力，使產程延長 產后出血發生率增加。文獻報道在肌瘤直徑＞5 cm的孕婦中產后出血率高達59%［7］。

患有子宮肌瘤且直徑大于3 cm有生育要求或不孕的患者，應及早行肌瘤剔除術，肌瘤剔除后可以提高妊娠率，減少流產、早產、在產時觀察產程嚴密時可適時降低剖宮產率及產時、產后大出血。如條件許可腹腔鏡手術首選。

1 曹澤毅主編.中華婦科產科學.第2版.北京:人民衛生出版社，2082.

2 冷金花，李雷.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術相關臨床問題.中國實用婦科與產科雜志，2012，28:895-898.

3 李潔.腹腔鏡剔除子宮肌瘤對術后妊娠的影響.海南醫學，2007，18:49-50.

4 冷金花，張震宇，段華，等.子宮肌瘤診治的熱點問題.現代婦產科進展，2007，15:321-333.

5 Fanchin R，Ayaoubi JM.Uterine dynamics:impact on the human reproduction process.Reprod Biomed Online，2009，18(suppe2):57-62.

6 Palomba S，Zupi E，Falbo A，et al.A multicenter randomized，controlled study comparing laperoscopic versus minilaparatomicmyomectomy:reproductive outcomes.Fertil Steril，2007，88:933-941.

7 Cook H，Ezzati M，Segars JH，et al.The impact of uterine leio-myomas on reproductive outcomes.Minerva Ginecol，2010，62:225.