心理干預對高焦慮型老年患者硬膜外麻醉及術后鎮痛效果的影響

張澤 郭瓊梅 周長浩

連續硬膜外麻醉是下肢手術常用的麻醉方法，然而部分患者的應激心理和對麻醉知識的缺乏干擾了患者對麻醉效果的正確判斷。在臨床中，我們發現老年患者常常比青壯年對于手術更具有恐懼和焦慮感。研究證實，術前焦慮程度與術中麻醉藥的用量有正相關性，術前高度焦慮的患者可能在術中出現血壓升高、心率增快，對麻醉藥的需求量也會明顯增加，但老年患者往往不能耐受大劑量的麻醉藥［1］。本研究擬通過對高焦慮型老年患者進行麻醉前心理干預，觀察其對連續硬膜外麻醉及術后鎮痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲本院倫理委員會批準，所有患者或其家屬簽署了知情同意書。選擇擇期連續硬膜外麻醉下行髖關節置換術的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡65～75歲，體重55～65 kg，無心血管和神經系統疾病，無精神心理疾病史，無內分泌疾病史，受教育程度和社會背景相近。采用隨機數字表法，將患者隨機法分為對照組和心理干預組，每組30例。患者一般情況及術中情況比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 患者均在連續硬膜外麻醉下行髖關節置換術，術后均進行硬膜外自控鎮痛。所有患者麻醉手術均成功實施，麻醉方法和手術方式一致。手術時間3 h內，術前平均住院日3 d，總住院時間平均15 d。對照組行常規髖關節置換術準備，心理干預組在常規髖關節置換術準備的基礎上進行心理干預。

1.3 心理干預措施 心理干預組患者于手術前2 d即開始進行心理干預治療，包括:(1)提供信息:術前向患者提供手術中的有關信息，包括手術所需體位、手術方法、手術時間等，講清手術的必要性，做好解釋及安慰工作，鼓勵患者勇敢面對手術，調節患者的焦慮、恐懼情緒，使患者盡可能的在心理和行為上適應麻醉和手術;(2)認知療法:向患者介紹連續硬膜外麻醉的基本原理、步驟、可能出現的術中或術后并發癥，告訴患者麻醉中和麻醉后的肢體反應，特別是要區分主觀疼痛“疼”和客觀疼痛“感覺”，術后使用鎮痛泵的利與弊及手術實施的簡要過程;向患者表達麻醉醫師的關心，將鄰床或其他患者的治療經過及手術成功的病例作為典型，增強其自信心，消除其對手術麻醉的誤解，達到脫敏的效果;使患者逐漸接受手術、麻醉這一現實。心理治療時間每天20～40 min。

1.4 麻醉實施 所有患者均實施連續硬膜外麻醉，選擇L2～3間隙行硬膜外穿刺置管成功后，平臥位，硬膜外導管回抽無異常后給予試驗量2%利多卡因3 ml，5 min后測麻醉阻滯平面后給予0.894%甲磺酸羅哌卡因12 ml。整個麻醉過程由同一麻醉醫師完成，麻醉20 min后開始手術。

1.5 指標監測 記錄心理干預前(T0)、麻醉前(T1)、麻醉操作中(T2)、手術開始前即刻(T3)、手術開始后30 min(T4)和術畢(T5)時患者的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)，記錄術中患者要求給予鎮靜藥物的情況。于術后24 h和48 h通過視覺模擬評分(VSA)評估硬膜外鎮痛效果。

1.6 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以表示，組內比較采用重復測量設計的方差分析，組間比較采用兩樣本均數的t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組MAP和 HR比較 與 T0時比較，對照組 T1～4時MAP和T1～3時HR升高(P＜0.05);與對照組比較，心理干預I組T1～4時MAP和T1～3時HR均升高(P＜0.05)。見表1。

表1 2組不同時間點MAP和HR比較n=30，±s

表1 2組不同時間點MAP和HR比較n=30，±s

注:與 T0 比較，*P ＜0.05;與對照組比較，#P ＜0.05

?

2.2 2組術后鎮痛VAS評分比較 術后24 h和48 h時心理干預組評分均低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組術后鎮痛VAS評分比較n=30，±s

表2 2組術后鎮痛VAS評分比較n=30，±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05

?

2.3 術中鎮靜藥使用情況 心理干預組鎮靜藥使用率低于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者鎮靜藥使用情況的比較n=30，例(%)

3 討論

隨著社會步入老齡化，老年人的手術需求逐漸增多，同時由于老年患者合并其他系統疾病，尤其是心血管系統疾病較多，對麻醉和手術耐受性較差。因此保證老年患者的麻醉效果和維持圍術期血流動力學平穩尤為重要。

患者術前的恐懼和焦慮會產生一系列心理和生理應激反應，使痛閾值降低，麻醉成為手術患者重要的心理應激原，老年患者對疾病的關注程度更高，心理承受能力較差，同時又缺乏對麻醉和手術過程的認識，因此會出現更為嚴重的焦慮狀態，對神經、內分泌和循環系統產生不利影響。從心理上對患者進行積極地暗示和干預，使其對麻醉和手術進行初步了解，可以創造一個良好的圍手術期環境［2］，同時緩解老年患者的焦慮情緒，減輕應激反應對機體的影響［3］。

研究表明，不可知的恐懼和痛苦對人心理的傷害遠遠大于可預見的恐懼和痛苦［4］，術前心理干預可讓患者正確認識和了解其所面臨的一切，提高其心理應激水平，有利于維持生理指標的穩定。龐曉燕等［5］研究了術前心理干預對交感與副交感平衡的心率變異性頻域的影響，提示心理干預可以明顯地提高迷走張力，減輕圍術期應激反應。本研究結果顯示，心理干預組的硬膜外麻醉過程中血流動力學平穩，鎮靜藥使用量明顯減少，術后鎮痛效果好。而對照組由于多度的緊張恐懼，對觸覺和痛覺分辨不清，多數患者麻醉和鎮痛效果差，血流動力學波動明顯，鎮靜藥使用增加。同時心理干預加強患者術后疼痛調控機制，改善了以前單純使用鎮痛藥物的局限性，可明顯促進術后鎮痛效果［6］。提高了老年患者圍麻醉期的安全性。

綜上所述，麻醉前積極的心理干預有利于緩解患者的焦慮和恐懼，可以優化麻醉及術后鎮痛效果，有利于血流動力學穩定，提高了老年患者圍麻醉期的安全性。

1 Maranets I，Kain ZN.Preoperative anxiety and in traopertive an esthetic requirements.Anesth Analg，1999，89:1346-1351.

2 田夏青，李瑞利，許夕霞，等.心理干預對胃癌并糖尿病患者術后恢復的影響.河北醫藥，2011，33:1739-1740.

3 白清林，閆文正，戴啟宇，等.心理干預對患者圍術期血清皮質醇和血糖的影響.實用醫藥雜志，2006，23:1376.

4 姜乾金主編.醫學心理學.第1版.北京:人民衛生出版社，2004.118-148.

5 龐曉燕，王向.圍手術期心理干預對心率變異性及疼痛耐受性的影響.臨床麻醉學雜志，2007，23:715-716.

6 曹彥，強世莉.麻醉前心理干預對剖宮產患者麻醉及術后鎮痛效果分析.中國誤診學雜志，2008，8:7106-7107.