糖尿病與冠狀動脈狹窄程度的臨床相關分析

于文華 喬志強 叢洪良

糖尿病是多種心腦血管疾病的重要病因和危險因素，近年來冠心病合并糖尿病的患者日漸增多，本文通過比較單純冠心病患者與冠心病合并2型糖尿病患者2組人群行經皮冠狀動脈介入術(PCI)治療預后指標，探討2型糖尿病與冠狀動脈病變特點及預后之間的關系，進一步認識糖尿病作為冠心病患者危險因素的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年5月至2010年5月天津市胸科醫院心臟科住院行冠狀動脈造影1支或以上心外膜冠狀動脈狹窄≥50%診斷冠心病、行支架術且病歷資料完整者1 356例。男960例，女396例;入選患者中合并糖尿病292例(糖尿病組)，無糖尿病1 064例(非糖尿病組)(糖尿病診斷符合2004中國糖尿病防治指南診斷標準)。2組患者性別比、年齡、高血壓病史、吸煙史、體重指數(BMI)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、脈壓指數(PPI)、血清膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、尿酸比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，糖尿病組SYNTAX積分高于非糖尿病(P＜0.01)。見表 1。

表1 2組一般資料比較

1.2 入選標準 (1)臨床病史為患者本人提供并且資料詳實者。(2)經CAG證實且符合以下兩種情況項者:①CAG提示至少一支血管狹窄≥70%;②臨床確診的冠心病的患者且已經置入支架進行治療的患者。(3)PCI治療成功。排除標準:(1)血流動力學不穩定狀態或出現心源性休克或射血分數＜40%。(2)靶病變介入治療不成功者。(3)3個月內中樞神經系統器質性損害。(4)住院期間發現惡性腫瘤預期壽命小于1年患者。(5)合并心肌病或多臟器功能衰竭患者。(6)行瓣膜修補術或置換手術或心臟移植手術。(7)住院期間死亡患者。

1.3 方法 所有患者住院期間行冠狀動脈造影，常規取左前斜30°、右前斜45°及頭腳軸狀位投影，觀察冠狀動脈病變的支數及狹窄程度并計算SYNTAX積分［1］。依據SYNTAX積分劃分為高、中、低3組，SYNTAX評分0～22分為低分組，評分23～33分為中分組，評分≥33分為高分組。對比各組一般資料及心血管事件發生情況。

1.4 統計學分析應用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以表示，采用方差分析滿足正態性和方差齊性的計數資料采用χ2檢驗，應用Logistic逐步回歸分析評價各危險因素與冠心病的危險性的關系，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 糖尿病組和非糖尿病組SYNTAX積分情況比較 糖尿病組在SYNTAX積分分組中，從低分組、中分組到高分組中所占比例逐漸升高，且組間比較差異有統計學意義(P＜0.01)。見表2。

表2 SYNTAX積分各組中糖尿病組和非糖尿病組比較例(%)

2.2 冠心病合并糖尿病患者與單純冠心病患者預后分析 與單純冠心病患者比較，冠心病合并糖尿病患者在隨訪期間發生心絞痛的比例較高(21.9%，11.7%，P＜0.05);糖尿病組死亡比例較高(5.5%，0.8%，P＜0.01);糖尿病組發生總的主要心腦血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE)比例較高(27.1%，15.4%，P＜ 0.05)。糖尿病組再發心肌梗死(myocardial infarction，MI)、靶血管重建(target vessel rebuild，TVR)比例較高，而卒中比例稍偏低，但2組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 冠心病合并糖尿病患者與單純冠心病患者PCI治療1年預后分析 例(%)

2.3 多因素回歸分析結果 合并糖尿病患者中，以有無冠心病為因變量，選擇單因素分析中有意義的性別、年齡、高血壓史、吸煙史、SBP、DBP、膽固醇、三酰甘油、HDL-C、LDL-C、BMI、尿酸為自變量，進行logistic多元回歸分析，結果性別、年齡、吸煙史、高血壓史、HDL-C進入回歸方程，其中性別和糖尿病史對冠心病有獨立的預測價值(OR=0.956，95%CI 0.942 ～0.970)。見表4。

表4 Logistic多元回歸分析結果

3 討論

SYNTAX評分系統提供了一種更完善、更全面的方法評估冠脈病變的嚴重程度，它不僅考慮了有意義的病變支數及它們所處的血管，而且也充分評估了每個病變各自的復雜程度，包括病變處有無鈣化、血栓，是否分叉病變及分叉病變類型等。可以看出較傳統冠脈病變評估方法，SYNTAX評分更好地對冠脈病變程度進行分層。一定程度上可防止因手術方式不當，所致的術后不良事件，并避免了內外科醫師之間的爭議。

本研究結果顯示，糖尿病組SYNTAX積分均值大于非糖尿病組，SYNTAX從低到高，冠心病患者在行PCI再血管化治療隨訪期間內發生MACCE事件的比例逐漸升高。冠心病患者在行PCI再血管化治療后1年左右總體預后較好，在合并糖尿病的冠心病患者中，其SYNTAX積分均值都高于單純冠心病患者，說明糖尿病病患者病變更復雜，介入治療難度越高。

糖尿病是一種代謝性疾病，多系統可受累，容易導致全身血管病變。糖尿病是導致及增加冠心病發病率和死亡率的主要因素，目前冠心病在糖尿病患者中發病率為55%［2］。而在糖尿病合并冠心病患者中80%以上死于心血管病并發癥，其中75%死于冠心病，是非糖尿病冠心病患者的2～4倍［3］。國內外研究顯示，糖尿病可以加速動脈粥樣硬化的發展，而且使病變更復雜、彌漫，且糖尿病患者冠狀動脈病變較重，易出現多支，多處病變，病變易呈彌漫性改變［4，5］。事實上，糖尿病與冠心病之間不僅有許多共同的危險因素，比如飲食結構、運動量少、肥胖、高血脂、高血壓等，而且二者的發病有其共同的病理生理基礎，即內皮功能紊亂。研究發現，在糖尿病發生前期，已出現內皮功能障礙，胰島內皮細胞代償性增生，胰島微循環出現高灌注，而隨著糖尿病的進一步發展，內皮功能損傷進一步加重，最終使胰島微循環灌注不足，胰島功能失代償［6］。

Logistic多元回歸分析表明，在冠心病患者中，性別和糖尿病史對冠心病有獨立的預測價值，性別是不可控制因素，而糖尿病患者一旦合并高血壓臨床預后明顯惡化。另外，合并糖尿病患者高血壓發病率高于未合并糖尿病者，這可能是因為糖尿病與高血壓有共同的病理基礎，即胰島素抵抗［7］。Falcone等［8］認為高血糖引起代謝紊亂，其代謝產物可損失血管內皮，且糖尿病患者內皮損傷修復較慢，代謝產物可促進單核細胞、淋巴細胞向損傷內皮聚集，加劇血管內皮損傷，促進血管收縮、管腔變窄，同時內皮功能紊亂也能影響血管的舒縮功能，促進動脈粥樣硬化的發生［9］。因此，對糖尿病患者，預防和治療糖代謝紊亂對冠心病預防有重要意義。

綜上所述，冠心病是糖尿病最常見的心血管并發癥，糖尿病可促進冠狀動脈粥樣硬化進程，作為冠心病主要的可改變危險因素，對其深入認識并實施早期積極干預可延緩合并糖尿病患者的冠狀動脈病變進展。另外，糖尿病與其他多重心血管危險因素如血糖異常等協同，通過損害血管內皮舒張功能，參與了冠心病的發生、發展過程，多項冠心病危險因素共存時尤為突出。因此，對糖尿病患者在積極降糖時，也要注意減少其他危險因素發生，可能對改善其預后具有重要意義。

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3 Schramm TK，Gislason GH，Kober L，et al.Diabetes patients requiring glucose-lowering therapy and nondiabetics with a prior myocardial infarction carry the same cardiovascular risk.A population study of 3.3 million people.Circulation，2008，117:1945-1954.

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8 Falcone C，Nespoli L，Geroldi D，et al.Silent myocardial ischemia in diabetic and noondiabetic patientswith coronary artery disease.Int J Cardiol，2003，90:219-227.

9 黃雌友，文格波.葡萄糖誘導人血管內皮細胞凋亡及其對bax和bcl-2表達的影響.中國糖尿病雜志，2003，11:40.