人工瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝治療的臨床觀察

李 俊

（云南省紅河州第一人民醫(yī)院外科 云南 紅河 654400）

人工瓣膜置換術(shù)在當(dāng)前臨床應(yīng)用率較高，患者多數(shù)因風(fēng)濕性心臟病而行置換手術(shù)，對(duì)及時(shí)改善患者的病情及挽救患者的生命具有重要的臨床意義。臨床常見(jiàn)的人工瓣膜有機(jī)械瓣以及生物瓣，生物瓣置換后一般血流動(dòng)力學(xué)較好，發(fā)生血栓等并發(fā)癥的幾率較低，但術(shù)后持續(xù)的壽命相對(duì)較短，患者常需要進(jìn)行二次手術(shù)，增加了患者的痛苦；機(jī)械瓣臨床應(yīng)用率較高，術(shù)后一般可維持良好的使用壽命，但同時(shí)易出現(xiàn)血栓以及出血等并發(fā)癥，因此，終生進(jìn)行抗凝治療在人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)后是十分必要的。臨床一般使用華法林進(jìn)行抗凝治療，但華法林在劑量的使用上存在一定的局限性，一旦不能選用合理的劑量，容易出現(xiàn)不同程度的安全問(wèn)題。本文即就人工瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝治療的臨床情況進(jìn)行觀察，以為華法林的臨床合理使用提供參照，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2002年6月－2012年6月共收治行人工瓣膜置換術(shù)的患者146例，其中，男62例，女84例；年齡在20－61歲，平均（42.5±4.3）歲。基礎(chǔ)病：風(fēng)濕性心臟病138例，心內(nèi)膜炎4例，先天性心臟病4例；所有患者均采用機(jī)械瓣置換術(shù)；具體手術(shù)方式：置換主動(dòng)脈瓣21例，置換二尖瓣患者87例，主動(dòng)脈以及二尖瓣同時(shí)置換者38例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者年齡均在18周歲以上，均同意于人工瓣膜置換術(shù)后長(zhǎng)期使用華法林進(jìn)行抗凝治療；均具有完整的血樣本及相關(guān)資料；均非妊娠期患者，均無(wú)肝腎以及甲狀腺功能異常現(xiàn)象[1]。

1.3 用藥方法：所有患者均使用華法林進(jìn)行抗凝治療，起始劑量：使用國(guó)產(chǎn)藥患者為2.5mg，使用進(jìn)口藥患者為3mg；同時(shí)，對(duì)引流管未拔除患者加用50mg潘生丁。用藥24h后根據(jù)每例患者的具體情況調(diào)整藥物劑量，并對(duì)INR以及PT值每日做好嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，一般INR控制在2.0以內(nèi)，PT值約為正常值的2倍。待患者使用華法林的最佳劑量確定且抗凝治療比較穩(wěn)定后，每隔7d對(duì)患者的INR以及PT進(jìn)行測(cè)定，后逐步調(diào)整監(jiān)測(cè)次數(shù)，用藥6個(gè)月后可每隔1個(gè)月測(cè)定1次。所有患者使用華法林的劑量均在1.25－5.0mg/d之間。

1.4 測(cè)定方法：PT采用磁珠法進(jìn)行測(cè)定，使用法國(guó)STAGO公司生產(chǎn)的STA－Compact型全自動(dòng)血凝儀以及試劑，敏感指數(shù)在1.05。INR范圍值的確定參照以下條件：臨床用藥中未見(jiàn)栓塞以及出血現(xiàn)象，患者的肝腎功能未見(jiàn)異常，且華法林抗凝治療達(dá)到維持使用狀態(tài)，在此情況下確定INR值并通過(guò)定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)作出適當(dāng)范圍的調(diào)整。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)：（1）對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，根據(jù)抗凝治療中的具體情況分為血栓組、出血組以及正常組，對(duì)不同組別的PT值以及INR值分別予以嚴(yán)格測(cè)定并記錄分析。（2）對(duì)患者體重以及用藥劑量之間的關(guān)系進(jìn)行分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)涉及的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，組間數(shù)據(jù)使用方差處理分析。

2 結(jié)果

2.1 不同組別PT值以及INR值測(cè)定情況：統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，本組146例患者中，發(fā)生血栓患者3例，占2.1%；發(fā)生出血患者15例，占10.3%；并發(fā)癥總發(fā)生率為12.4%，其余128例患者未見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生，PT值維持在15.0－24.0之間，INR值在1.21－2.76之間。患者并發(fā)癥發(fā)生情況以及出現(xiàn)并發(fā)癥患者的PT、INR值測(cè)定值情況詳見(jiàn)表1。

2.2 藥物劑量與患者體重關(guān)系：統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，患者使用華法林的劑量與患者的體重呈現(xiàn)出一定的相關(guān)性，將患者體重與0.04的乘積值作為用藥的參照劑量，一般可保證較好的安全性，可維持劑量使用。詳細(xì)情況見(jiàn)表2。

3 討論

人工瓣膜置換術(shù)臨床比較常見(jiàn)，手術(shù)基礎(chǔ)病以風(fēng)濕性心臟病最為常見(jiàn)。手術(shù)常一般采用生物瓣以及機(jī)械瓣進(jìn)行置換，生物瓣置換術(shù)后雖能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生率，但置換術(shù)后往往不能保證較長(zhǎng)的維持時(shí)間，行二次手術(shù)的幾率較大，增加患者的痛苦以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；機(jī)械瓣置換術(shù)臨床較為常用，但術(shù)后發(fā)生血栓以及出血并發(fā)癥的幾率相對(duì)較高，術(shù)后進(jìn)行終生抗凝治療，可有效防止并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)保證患者術(shù)后維持良好的狀態(tài)具有重要的臨床意義。

表1 不同組別PT值以及INR值測(cè)定情況

表2 藥物劑量與患者體重關(guān)系

華法林抗凝治療是人工瓣置換術(shù)后常用的抗凝方式，華法林是一種香豆素類藥物，對(duì)凝血酶原具有良好的抑制作用，在抗凝治療中作用明顯[4]；另外，在抗凝中華法林選用合適的劑量對(duì)預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生具有明顯作用。由于不同患者由于對(duì)華法林的敏感性具有差異性，且患者術(shù)后情況存在一定的差異性，因此，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況慎重選用合理的劑量，能有效防止術(shù)后血栓及出血等不良癥狀的發(fā)生。

本文研究結(jié)果顯示，華法林的使用劑量與患者的體重呈現(xiàn)出一定的相關(guān)性，將患者體重與0.04的乘積值作為用藥的參照劑量，一般可保證較好的用藥安全性，并可維持劑量持續(xù)使用，用藥劑量一般在1.70－3.40mg/d。另外，本組146例患者中，發(fā)生血栓患者3例，占2.1%；發(fā)生出血患者15例，占10.3%；并發(fā)癥總發(fā)生率為12.4%；128例患者未見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生，用藥中未見(jiàn)異常患者的PT值均維持在15.0－24.0之間，INR值在1.21－2.76之間。

綜合可知，人工瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝治療，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選用合理的藥物劑量，以有效減少術(shù)后血栓以及出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。

[1] 劉媛，余細(xì)勇，鐘詩(shī)龍等.心臟瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝治療的單中心臨床應(yīng)用調(diào)查[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30（3）：2242－2245

[2] 何小平，秦太昌，王志斌.心臟瓣膜置換術(shù)后服用華法林抗凝治療的臨床觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2010，8（05）：616－617

[3] 楊凱麗，王平，鄭紅敏.心臟瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝治療臨床觀察[J].人民軍醫(yī)，2008，45（02）：174－176

[4] 苗青，王志強(qiáng).218例心臟瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝治療分析[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，24（02）：160－162