兇險型前置胎盤產前彩超和MRI診斷價值比較

劉湘萍 王 競 楊曉文 蘇春宏 張知非

1.江西省萍鄉市人民醫院產科，江西萍鄉 337055；2.廣州醫學院附屬第三醫院產科，廣東廣州510150；3.首都醫科大學生理學與病理生理學系，北京100069

兇險型前置胎盤（pernicious placenta previa）是嚴重的妊娠并發癥之一，因產前診斷困難，可造成孕產婦大量出血，是子宮切除的重要原因，嚴重危及產婦及胎兒的生命安全。目前產前診斷兇險型前置胎盤主要有彩超、磁共振（MRI）、血清甲胎蛋白（AFP）及內鏡檢查。AFP特異性不高，內鏡檢查僅適用于胎盤植入累及膀胱或乙狀結腸時。本研究主要探討彩超、MRI對兇險型前置胎盤的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年9月～2012 年9月于江西省萍鄉人民醫院及廣州醫學院附屬第三醫院就診，有剖宮產史，疑為兇險型前置胎盤的20例患者為觀察對象，年齡22～40歲，平均（29.5±4.0）歲。

1.2 實驗方法

采用自身對照的方法，分別進行彩超及MRI檢查，最終行手術和病理檢查確診。彩超檢查采用美國通用GEVG30 四維彩超機，腹部探頭頻率3.5～5.5MHz。觀察胎盤后間隙及胎盤實質和周圍血流情況，檢測胎盤實質內及胎盤后方血流信號，分析有無從胎盤垂直進入子宮肌層的血流信號，同時記錄血流頻譜最高血流速度（Vmax）、舒張末期流速（Vmin）及收縮期最大流速與舒張末期流速比值（S/D）、阻力指數RI。MRI檢查采用SIEMENS Magnetom Harmony T磁共振成像儀，孕產婦取仰臥位，均行常規SE序列T1加權成像，T2加權成像及STIR序列掃描。兇險型前置胎盤的超聲及MRI診斷參考已發表的文獻[1]。

1.3 統計學方法

所有數據采用SPSS13.0統計軟件進行分析，計數資料采用x2檢驗，計量資料采t 檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 彩超、MRI診斷兇險型前置胎盤結果比較

2 結果

2.1 手術或病理（金標準）、彩超、MRI的診斷結果

經手術或病理證實20例患者中兇險型前置胎盤共8例。（1）彩超組：示兇險型前置胎盤陽性5例，其中1例經手術與病理證實為非兇險型前置胎盤，陰性15例，其中3例經手術與病理證實為兇險型前置胎盤，均為后壁的胎盤植入，即誤診1例，漏診3例。（2）MRI組：示陽性8例，其中1例經手術與病理證實為非兇險型前置胎盤，陰性12例，其中1例經手術與病理證實為兇險型前置胎盤，即誤診1例，漏診1例。

2.2 彩超和MRI診斷兇險型前置胎盤比較

MRI對兇險型前置胎盤的診斷指數為75.3%，高于彩超組的53.4%，但差異無統計學意義，與手術或病理診斷（金標準）比較，Kappa值分別為0.762和0.718均＞0.4，可知兩者與金標準有一致性，可作為產前診斷的方法之一。各項評價指標如陽性預測值的差異無統計學意義。見表1。

3 討論

兇險型前置胎盤最早于1993年由Chattopadhyay報道，目前定義為： 既往有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者[2]。兇險型前置胎盤常發生胎盤植入，是產前、產后出血的主要原因，極易導致產科嚴重出血、凝血功能異常、子宮切除困難、膀胱和腸道損失，甚至死亡，嚴重危及孕產婦的健康[3-4]。因兇險型前置胎盤而行需行子宮切除術的病例占所有圍產期子宮切除術病例的40%～60%[4-6]。研究表明，產前明確診斷和術中正確處理是減少兇險型前置胎盤產后大出血和子宮切除，保證孕產婦安全的關鍵。

目前產前診斷兇險型前置胎盤主要有彩超、磁共振（MRI）、血清甲胎蛋白（AFP）及內窺鏡檢查。因為胎兒畸形或胎盤出血均可導致孕產婦血清AFP增高，因此AFP缺乏特異性。內窺鏡檢查僅適用于胎盤植入累及膀胱或乙狀結腸時。因此彩超、磁共振（MRI）在兇險型前置胎盤產前診斷中的價值和意義值得深入研究。

兇險型前置胎盤發生原因是由于剖宮產而引起子宮內膜間質蛻膜缺乏或缺陷，及剖宮產手術中切口縫合錯位或感染、導致的愈合不良、子宮內膜炎，再次妊娠時孕囊通過瘢痕上的微小裂隙進入肌層[7]。彩超能觀察胎盤實質及血流情況，但對于胎盤浸潤子宮肌層的深度估計存在限制。其診斷兇險型前置胎盤的要點主要有：（1）廣泛及局灶胎盤實質內存在腔隙血流；（2）胎盤與子宮肌層接觸的地方有異常血流；（3）胎盤與子宮肌層或宮頸組織之間界線不清，缺乏蛻膜區域；（4）非胎盤組織內可見明顯靜脈叢；（5）膀胱子宮漿膜交界面出現過多血管[8]。MRI能多平面成像，組織分辨率高，對血流敏感，易鑒別胎盤滯留與粘連，能使絨毛膜和低蛻膜、胎盤和子宮肌層形成鮮明對比[9]，能夠明確胎盤與子宮的關系，但檢查費用比較昂貴。兇險型前置胎盤表現為胎盤組織呈“三角形 ”“結節狀”“蘑菇狀”侵入肌層，結合帶局部變薄或中斷[10]。Maldjian將兇險型前置胎盤的MRI表現分成四型：0型，子宮肌壁厚度和形態正常；1型，子宮肌壁局部變薄未被胎盤侵入；2型：子宮肌壁局部被胎盤組織侵入；3型：胎盤組織穿透子宮肌層，侵犯膀胱等相鄰組織結構[11]。

我們應用彩超、MRI進行兇險型前置胎盤的診斷研究后發現，這2種方法Youden指數均大于0.70，對兇險型前置胎盤均具有診斷價值，兩者的Kappa值大于0.7，與金標準均具有高度的一致性。彩超能觀察胎盤后血流狀況，但當胎盤位于子宮后壁時，可影響其對胎盤后血流的觀察，造成假陰性。而MRI多平面成像，不受此限制。MRI對兇險型前置胎盤的診斷指數（75.3%）高于彩超（53.4%），主要表現在敏感性高，漏診率減少，但差異無統計學意義。雖然MRI所需的費用比較高，但MRI能直觀的表明胎兒、胎盤、肌層三者之間的關系，可以為手術提供指導，減少術中的出血量，我們認為在有條件的醫院對彩超診斷不明確患者，可聯合MRI檢查，有望提高兇險型前置胎盤的產前診斷率，為臨床治療提供參考信息。

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