高敏肌鈣蛋白T診斷急性冠脈綜合征及其危急值醫(yī)學(xué)決定水平的研究

沈曉麗 林賽梅 韓莉莉 賴 力 陳 點 王堯城 劉小晴 浦曉東

福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 福建省心血管病重點實驗室，福建福州350001

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不穩(wěn)定心絞痛（UA）。近年來，ACS的發(fā)生率不斷升高，且呈年輕化趨勢[1]。心肌產(chǎn)生的肌鈣蛋白T（cTnT）組織特異性高，于心肌受損時在血中迅速升高而達(dá)到檢測的敏感性[2]，可作為ACS早期診斷、療效觀察和預(yù)后判斷的獨(dú)立指標(biāo)[3-4]。危急值是指某種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，此時如能給予及時、有效的治療，可能挽救患者生命，否則也可能會出現(xiàn)不良后果。受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線及其曲線下面積可作為某一診斷方法準(zhǔn)確性評價的指標(biāo)，通過對同一疾病的多種診斷試驗分析比較，這些指標(biāo)可幫助臨床篩選出最佳診斷方案[5]。本研究以ACS患者為研究對象，探討cTnT-hs診斷ACS及其危急值的最佳醫(yī)療決定水平，為臨床采取及時有效的干預(yù)或治療措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1～6月在福建省立醫(yī)院就診且診斷明確的ACS患者（包括急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛患者）307例作為ACS組，其中男236例，女71例，平均年齡（70.6±13.1）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年ACC/AHA診療指南。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌炎、腎功能衰竭、心力衰竭、心臟挫傷、肺栓塞、膿毒癥、藥物引起的心臟毒作用等可能引起心肌肌鈣蛋白（cTN）升高的非缺血性因素和不確定心肌損傷患者。選取同期來我院健康體檢者550 例做為正常對照組，其中男325 例，女225 例，平均年齡（66.9±6.4）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

晨起空腹抽取肘靜脈血5mL，分別置于EDTA或肝素抗凝管中，靜置后以3000轉(zhuǎn)/min離心10min，分離血漿待測。

高敏肌鈣蛋白T（cTnT-hs）測定：采用Elecsys 2010（羅氏公司，德國）及其試劑盒以電化學(xué)發(fā)光法檢測cTnT-hs，其說明書參考值上限（第99分位點）為0.014ng/mL。

高敏肌鈣蛋白I（cTnI-hs）測定：采用ADVIA Centaur CP全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（Siemens公司，德國）以化學(xué)發(fā)光法檢測cTnI-hs，儀器和實驗操作均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。以cTnI-hs濃度為0.1μg/L作為ACS的診斷cutoff值，以1μg/L為ACS危急值的cutoff值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，主要統(tǒng)計指標(biāo)均進(jìn)行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布的各統(tǒng)計指標(biāo)均（±s）來表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

cTnT-hs測定結(jié)果以ROC曲線分析，計算曲線下面積。cTnI-hs測定的cutoff值、敏感度和特異度從ROC曲線上獲得，計算陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值、正確診斷指數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 cTnT-hs診斷ACS cutoff值的界定

cTnT-hs在ROC曲線下面積為0.912 （圖1）；當(dāng)cutoff值 分 別 為 0.010、0.014、0.020、0.025、0.030、0.035、0.040、0.045及0.050ng/mL時，cTnT-hs測定的敏感度、特異度、正確診斷指數(shù)見表1。由表1可見，當(dāng)選擇0.030ng/mL作為診斷ACS 的cutoff值時，cTnT-hs的敏感度、特異度較高，且正確診斷指數(shù)最高。計算其陰性預(yù)測值為92.6%，陽性預(yù)測值為94.4%；若選擇0.014 ng/mL作為診斷ACS cutoff值，其敏感度雖高達(dá)96.7%，但特異度和正確診斷指數(shù)僅為46.5%和0.441。

圖1 cTnT-hs 診斷ACS ROC曲線

2.2 cTnT-hs 對ACS診斷危急值的界定

cTnT-hs在ROC曲線下面積為0.927（圖2）；當(dāng)cutoff值 分 別 為 0.10、0.15、0.20、0.25、0.30、0.35、0.40、0.45及0.50ng/mL時，cTnT-hs測定的敏感度、特異度、正確診斷指數(shù)見表1。由表1可知，當(dāng)選擇0.10ng/mL作為危急值cutoff值時，cTnT-hs的敏感度、特異度較高，且正確診斷指數(shù)最高。計算陰性預(yù)測值為89.3%，陽性預(yù)測值為86.5%。

表1 不同cutoff值下cTnT-hs診斷ACS的評價指標(biāo)（n=857）

圖2 cTnT-hs診斷ACS危急值ROC曲線

表2 不同cutoff值下cTnT-hs診斷ACS危急值的評價（n=857）

3 討論

心臟標(biāo)志物是指在血液循環(huán)中能夠敏感、特異的反映出心臟或心血管異常的生化指標(biāo)，可作為篩查、診斷、判斷預(yù)后的標(biāo)志。上個世紀(jì)90年代以來，隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，與心血管疾病有關(guān)的高度特異性和敏感性的心臟標(biāo)志物檢測指標(biāo)如心肌肌鈣蛋白（cTnI/T）、腦利鈉肽（BNP/NT-proBNP）、缺血修飾白蛋白（IMA）、髓過氧化物酶（MPO）等陸續(xù)問世，新的心臟標(biāo)志物的正確應(yīng)用，為臨床早期準(zhǔn)確診斷、指導(dǎo)治療決策起到了革命性的作用[6-13]。

近年來許多研究對cTn的臨床診斷價值及檢測方法評價進(jìn)行探討，如何確定心肌梗死（MI）和cTn參考范圍上限值也經(jīng)歷了一個變化的過程。1999年，IFCC（國際臨床化學(xué)和實驗室醫(yī)學(xué)聯(lián)盟）和NACB（美國臨床生化學(xué)會 ）的有關(guān)文件分別認(rèn)為：cTn應(yīng)選擇兩個臨界值：（1）超過低臨界值（健康人群測定值的第97.5百分位值）表明存在心肌損傷；（2）大于高臨界值（符合WHO有關(guān)AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)時的檢測值）則應(yīng)考慮MI的診斷。2000年，ESC/ACC文件對MI重新定義，提出：cTn的參考范圍上限值應(yīng)取健康人群測定值的第99百分位值作為單一的臨界點，以減少診斷心肌損傷的假陽性率。2007年，由歐洲心臟病學(xué)會（ESC）、美國心臟病學(xué)會基金會（ACCF）、美國心臟協(xié)會（AHA）及世界心臟聯(lián)盟（WHF）共同發(fā)布了心肌梗死通用定義第2版，強(qiáng)調(diào)心肌梗死可由不同臨床情況所致，被WHO正式采納。2012年， ESC/ ACCF/AHA/WHF共同發(fā)布了心肌梗死通用定義第3版[14]，重點在心肌梗死診斷的細(xì)節(jié)上進(jìn)行更新，提出將更為敏感的心臟標(biāo)志物檢測方法與更為精確的的影像學(xué)手段有機(jī)結(jié)合來區(qū)分心肌梗死與心肌損傷。

由于新的高敏感性cTn檢測進(jìn)入臨床，可檢測出cTn小幅升高，且非缺血性因素和不確定心肌損傷也可出現(xiàn)這一現(xiàn)象，給臨床醫(yī)師和檢驗人員對于ACS診斷閾值及其危急值界定帶來困惑。

本研究應(yīng)用SPSS11.5軟件描繪cTnT-hs 診斷ACS及其危急值的ROC曲線。ROC曲線是描繪某種測定方法的診斷敏感性和特異性關(guān)系的曲線，在評價測定方法的準(zhǔn)確性與精密度時，僅將敏感性或特異性一方作為指標(biāo)進(jìn)行探討是沒有意義的，因此，必須將兩者同時分析。ROC曲線以敏感性為縱軸，以（1－特異性）為橫軸作圖得到。通過ROC分析可對檢驗項目的臨床診斷準(zhǔn)確性進(jìn)行評價。根據(jù)Swets的判斷標(biāo)準(zhǔn)[15]，面積在0.5以下，說明沒有診斷價值；面積在0.5～0.7之間有較低的準(zhǔn)確性；面積在0.7～0.9之間有較高的準(zhǔn)確性；面積＞0.9則說明準(zhǔn)確性高。

本研究結(jié)果表明，當(dāng)選擇cTnT-hs 0.03ng/mL（或30pg/mL）作為診斷ACS cutoff值時，ROC曲線下面積為0.912，敏感度為89.6%，特異度為83.8%，陰性預(yù)測值為92.6%，陽性預(yù)測值為94.4%，正確診斷指數(shù)為0.734，其綜合評價指標(biāo)最佳。若選擇0.014ng/mL作為診斷ACS cutoff值，其敏感度雖高達(dá)96.7%，但特異度和正確診斷指數(shù)僅為46.5% 和0.441。若選擇0.05ng/mL作為診斷ACS cutoff值，其雖特異度達(dá)到94.3%，但敏感度和正確診斷指數(shù)僅為44.6%和0.389。

本研究結(jié)果還表明，當(dāng)選擇cTnT-hs 0.10ng/mL（或100 pg/mL）作為ACS危急值的cutoff值時，ROC曲線下面積為0.927，敏感度為90.9%，特異度為87.9%，陰性預(yù)測值為89.3%，陽性預(yù)測值為86.5%，正確診斷指數(shù)為0.788，其綜合評價指標(biāo)最佳。若選擇0.3ng/mL作為ACS危急值的 cutoff值時，其雖特異度高達(dá)98.5%，但敏感度和正確診斷指數(shù)僅為52.3%和0.508。

綜上所述，cTnT-hs是診斷ACS敏感而特異的生化指標(biāo)，且具有較高的陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值，當(dāng)cutoff值為0.03ng/mL時，cTnT-hs診斷ACS的綜合評價最佳；當(dāng)cutoff值為0.10ng/mL時，cTnT-hs界定ACS危急值的綜合評價最佳。

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