我國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革探究

顧敏菲 文秋香

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院 南京 214002； 2.中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院 南京 211198）

“十二五”時(shí)期是我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的攻堅(jiān)階段，經(jīng)過(guò)3年的改革實(shí)踐，目前我國(guó)的醫(yī)改工作已步入深水區(qū)。作為醫(yī)改3項(xiàng)重點(diǎn)工作之一的公立醫(yī)院改革遲遲未取得突破性進(jìn)展，其中補(bǔ)償機(jī)制改革是公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)。公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制即對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中發(fā)生的衛(wèi)生資源的耗費(fèi)進(jìn)行彌補(bǔ)和充實(shí)的方式和途徑，也是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的耗費(fèi)有補(bǔ)償作用的各種要素的有機(jī)結(jié)合[1]。一套合理科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制不僅能夠使往市場(chǎng)方向偏移的公立醫(yī)院回歸其公益性、福利性的特征，還有利于解決“看病貴，看病難”等社會(huì)問(wèn)題。

1 當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制存在的問(wèn)題

1.1 政府財(cái)政投入雖有所增加，但政府補(bǔ)助力度還是不足

如表1所示，2000年到2011年期間，政府對(duì)衛(wèi)生的支出逐年增加，由2000年的709.52萬(wàn)元支出增加到2011年的7 378.95萬(wàn)元，足足是2000年的10倍之多，但是這些年衛(wèi)生總費(fèi)用也在不斷快速地增長(zhǎng)，由2000年的4 586.63萬(wàn)元增長(zhǎng)到2011年的24 268.78萬(wàn)元。雖然政府衛(wèi)生支出有所增加，但并不足以彌補(bǔ)醫(yī)院的虧損。

在政府財(cái)政支出中，雖然政府衛(wèi)生支出所占的比例逐年有所增加，但是增加的幅度很小，而且其在政府財(cái)政支出中所占的份額還是很小，到2011年才達(dá)到6.77%。

表1 2000-2011年政府衛(wèi)生支出情況

2011年，在一二三級(jí)醫(yī)院中，政府財(cái)政收入占其醫(yī)院總收入的比例分別是13.9%、9.85%、7.12%（表2）。其中一級(jí)醫(yī)院中政府補(bǔ)助所占比例最大是13.9%，但是這些份額都是普遍偏低的，在二三級(jí)醫(yī)院中甚至還不到10%。

表2 2011年各級(jí)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助收入與醫(yī)院總收入

從不同地區(qū)的角度看，2011年，在東西部地區(qū)財(cái)政補(bǔ)助與其所在地醫(yī)院總收入的比分別為11.99%，13.84%以及18.67%。在醫(yī)院總收入中，通過(guò)政府財(cái)政補(bǔ)助所獲得的收入還是比較少，平均不到15%。

表3 2011年不同地區(qū)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助收入與醫(yī)院總收入

1.2 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制不合理

政府為了體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性、非營(yíng)利性的特征，往往都將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定得偏低，低于其實(shí)際發(fā)生成本。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制不合理主要體現(xiàn)為： 在醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的過(guò)程中，公立醫(yī)院難以根據(jù)其實(shí)際醫(yī)療服務(wù)成本以及外界發(fā)生的變化，來(lái)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格進(jìn)行及時(shí)科學(xué)的調(diào)整，因此盡管近幾年來(lái)物價(jià)快速上漲，但醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格卻還是一成不變，這無(wú)疑會(huì)導(dǎo)致公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)的虧損不斷擴(kuò)大。這種不合理、不科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制最終將迫使公立醫(yī)院為了能夠維持其正常的運(yùn)行和發(fā)展，出現(xiàn)亂收費(fèi)、大處方、過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度檢查等不合理行為。

1.3 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償渠道還未成熟

1.3.1 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付方式體系不完善

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付方式指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)由于被保險(xiǎn)者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)所接受的醫(yī)療服務(wù)而向該醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用支付的方式。不同的支付方式能產(chǎn)生不同的效果。目前，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的支付方式主要有按服務(wù)項(xiàng)目支付、總額預(yù)付、單病種支付以及按人頭支付[2]。

按服務(wù)項(xiàng)目支付方式即醫(yī)保機(jī)構(gòu)依據(jù)被保險(xiǎn)者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)所接受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格及數(shù)量對(duì)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付的途徑。這種支付方式比較簡(jiǎn)易，執(zhí)行起來(lái)也比較方便。但是，其容易導(dǎo)致“過(guò)分檢查”、“大處方”等不規(guī)范現(xiàn)象的發(fā)生，加重衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，而且也不利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。

總額預(yù)付方式就是指醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模、等級(jí)、所處地區(qū)情況等，確定對(duì)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年的預(yù)付總額，并且在年末的時(shí)候，不論醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量如何，都按照之前的金額支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，超支不補(bǔ)。這種支付方式最大的好處就是能有效控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲。但是它可能會(huì)促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)為減少費(fèi)用支出而降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，甚至可能會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿提供醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。

單病種支付方式是一種根據(jù)年齡、性別等因素來(lái)對(duì)疾病進(jìn)行分類(lèi)，然后根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)推算出每個(gè)病種平均所需的醫(yī)療費(fèi)用，并將這個(gè)數(shù)額指定為該病種的支付標(biāo)準(zhǔn)。這種支付方式有利于醫(yī)療費(fèi)用的控制，減少醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。但是，由于各種因素的影響，如物價(jià)的變化，這種支付方式要真正實(shí)施起來(lái)還存在一定難度。

按人頭支付方式是指在一定時(shí)期內(nèi)，根據(jù)在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療的參保者的數(shù)目而對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付一定數(shù)額的費(fèi)用，在此期間內(nèi)，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提高協(xié)議好的一切醫(yī)療服務(wù)，并且不能以任何借口要求再收費(fèi)。這種支付方式能有效提高醫(yī)院的積極性，鼓勵(lì)醫(yī)院提高更多的醫(yī)療服務(wù)。但是為了能夠有效地對(duì)成本進(jìn)行控制，獲取更多的利潤(rùn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

以上各類(lèi)支付方式都各有優(yōu)劣，如何選擇恰當(dāng)?shù)闹Ц斗绞饺栽谔剿髦小?/p>

1.3.2 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制及費(fèi)用控制效果不佳

醫(yī)保機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)提供者醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)接受者之間的橋梁。政府希望通過(guò)醫(yī)保機(jī)構(gòu)來(lái)對(duì)已經(jīng)失靈的醫(yī)療市場(chǎng)進(jìn)行有效調(diào)控。醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的紐帶，有責(zé)任維護(hù)患者的利益。但是在現(xiàn)行醫(yī)保體系中，缺少一個(gè)行之有效的能夠與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行制約抗衡的談判機(jī)制。由于醫(yī)患之間信息的強(qiáng)烈不對(duì)稱(chēng)，導(dǎo)致過(guò)度檢查、“大處方”、“看病難，看病貴”等現(xiàn)象層出不窮。醫(yī)保機(jī)構(gòu)并沒(méi)有起到對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行有效購(gòu)買(mǎi)以及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為進(jìn)行約束的作用。在對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行費(fèi)用支付的同時(shí)，也沒(méi)能有效引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用成本進(jìn)行科學(xué)合理的控制。

1.4 補(bǔ)償機(jī)制的監(jiān)管體系不健全

我國(guó)公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制實(shí)質(zhì)上就是在政府主導(dǎo)的前提下，提供一定數(shù)量的金額給公立醫(yī)院來(lái)維持醫(yī)院的正常運(yùn)行和發(fā)展，從而保障公立醫(yī)院的公益性，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但是政府對(duì)于如何能夠有效保障投入的資金能夠以合適的方法用在適當(dāng)?shù)牡胤?，以及如何科學(xué)地提高投入資金的使用效率缺乏深刻詳細(xì)的研究。

目前，我國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的監(jiān)管體系中缺乏一個(gè)科學(xué)有效的資金投入監(jiān)管機(jī)制來(lái)監(jiān)督和管理投入資金的使用情況，導(dǎo)致補(bǔ)償資金使用效率普遍不高、使用效果不佳[3]。對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償資金的監(jiān)管是確保公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制能夠有效實(shí)施的一個(gè)重要措施。

2 對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的建議

2.1 明確政府的主導(dǎo)地位，加大政府補(bǔ)償力度

目前，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系還不成熟，大多數(shù)公立醫(yī)院在政府補(bǔ)助數(shù)額不足以維持其生存和發(fā)展的情況下出現(xiàn)了一些趨利性行為，導(dǎo)致患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)不斷加重，出現(xiàn)“看病難，看病貴”等問(wèn)題。因此政府的強(qiáng)制介入顯得尤為重要。在公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制體系中，政府應(yīng)該發(fā)揮其主導(dǎo)作用，加大對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)牧Χ?，運(yùn)用其經(jīng)濟(jì)手段對(duì)公立醫(yī)院行為進(jìn)行有效地引導(dǎo)和規(guī)范。

近年來(lái)政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)方面支出有所增加，但這并沒(méi)有明顯地緩解患者的負(fù)擔(dān)，公立醫(yī)院入不敷出的局面還普遍存在。因此，政府應(yīng)該在加大對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償力度的同時(shí)，注重投入方式的有效性，在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)助的同時(shí)，對(duì)患者也予以適當(dāng)補(bǔ)助。這種兼顧供需雙方的補(bǔ)助模式通過(guò)引入第三方——醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)對(duì)公立醫(yī)院提供的服務(wù)進(jìn)行買(mǎi)單，不僅可以大大減少醫(yī)院的費(fèi)用支出，而且還可以減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

2.2 健全公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系

近年來(lái)，由于我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制的不合理，醫(yī)院工作人員的勞動(dòng)質(zhì)量高低以及能力大小等都未完全體現(xiàn)出來(lái)，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作人員工作的積極性不高，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高。因此，健全公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制刻不容緩。

首先，應(yīng)該取消政府對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)實(shí)行統(tǒng)一定價(jià)的政策。政府可以統(tǒng)一規(guī)定一個(gè)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的上限，然后再由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)決定其具體實(shí)施的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格。

其次，在對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行定價(jià)時(shí)，相關(guān)部門(mén)應(yīng)該制定統(tǒng)一的定價(jià)細(xì)則、成本核算方法，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本進(jìn)行較科學(xué)合理的核算，并采取相同的定價(jià)細(xì)則和成本核算方法[4]。另外，在考慮醫(yī)療服務(wù)成本的基礎(chǔ)上，加大技術(shù)勞務(wù)服務(wù)在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中所占的比例。將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高低、醫(yī)務(wù)人員工作能力等均體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格上，如提高手術(shù)費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

最后，需根據(jù)外界的變化，如物價(jià)變化，隨時(shí)適當(dāng)?shù)卣{(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

2.3 盡快完善醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償渠道

2.3.1 完善醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償方式體系

不同的醫(yī)保支付方式有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)也存在一定的缺陷。比如說(shuō)按服務(wù)項(xiàng)目支付方式在實(shí)際操作過(guò)程中比較簡(jiǎn)單、方便。但是它會(huì)加劇衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，不利于醫(yī)療費(fèi)用的控制。而單病種支付方式雖然能夠有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，但是操作起來(lái)的難度過(guò)大。因此可以采取幾種不同支付方式相結(jié)合的復(fù)合式支付方式。如以按服務(wù)項(xiàng)目支付方式為主，總額預(yù)付方式為輔相結(jié)合的復(fù)合式支付方式就能夠有效地彌補(bǔ)按服務(wù)項(xiàng)目支付方式的缺點(diǎn)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，避免過(guò)度檢查、過(guò)度醫(yī)療等現(xiàn)象[5]。完善醫(yī)保機(jī)構(gòu)補(bǔ)償方式體系不僅能夠?qū)^(guò)分增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，還能夠促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高其運(yùn)行效率，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，使患者得到高質(zhì)量的服務(wù)，提高患者的滿(mǎn)意度。

2.3.2 提高醫(yī)保機(jī)構(gòu)的談判及費(fèi)用控制效果

通過(guò)醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)姆绞?，不僅能夠?qū)︶t(yī)療服務(wù)的供方進(jìn)行補(bǔ)助，也能夠有效減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)需代表廣大患者跟醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判協(xié)商，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須向患者提供必要的醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)也要保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，并對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)進(jìn)行有效控制。作為醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠打破當(dāng)前醫(yī)患之間信息不對(duì)等的狀況，平衡醫(yī)患之間不對(duì)等的情況；能夠制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常的發(fā)展。通過(guò)在各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間引入競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)還能推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率及效果的提高。

2.4 加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的監(jiān)測(cè)

政府作為公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制資金的提供者和保障者，應(yīng)該對(duì)投入到公立醫(yī)院中的金額的使用過(guò)程及使用效益進(jìn)行有效地監(jiān)督和評(píng)價(jià)，對(duì)公立醫(yī)院資金進(jìn)行科學(xué)的監(jiān)管，重視對(duì)醫(yī)院資金流入流出的監(jiān)督管理，保障醫(yī)院資金的合理有效利用。在補(bǔ)償機(jī)制的監(jiān)管體系中，可以考慮推行績(jī)效考核的激勵(lì)性補(bǔ)償方式。通過(guò)對(duì)公立醫(yī)院投入資金運(yùn)行效率等方面的綜合考察評(píng)價(jià)來(lái)對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)償方式，不僅可以對(duì)公立醫(yī)院起到激勵(lì)的作用，同時(shí)也是一種行之有效的對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督管理的方式。

[1]熊瑞文.醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制論[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),1990,9(8):44-47.

[2]鄭大喜.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的比較及其選擇[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健,2005,19(6): 6-9.

[3]陳瑤,朱曉麗,肖龍華.我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制理論與現(xiàn)狀分析[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2010,23(12): 36-39.

[4]楊慶松.對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2009(9): 17-18.

[5]姜子霞,王云霞.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法淺談[J].山東經(jīng)濟(jì),2002(4): 41-42.