彈性鈦制髓內釘治療兒童股骨干骨折的護理

許麗芬，董亞萍

（大理學院玉溪教學醫院，云南玉溪 653100）

兒童股骨干骨折是一種常見的損傷，以往較多采用的是牽引、復位、石膏固定等保守治療為主，住院時間長、護理困難、制動時間長，嚴重影響患兒的生活和學習，總結2011年1月至2012年12月，在我科采用彈性鈦制髓內釘治療兒童股骨干骨折，效果滿意，現報道如下。

1 臨床資料

本組病例43例，男26例，女17例，年齡3～12歲；開放性骨折15例，閉合性骨折28例；橫形骨折16例，斜形骨折11例，粉碎性骨折10例，螺旋形骨折6例。

2 手術方法

患兒全麻仰臥于手術床上，用牽引床復位骨折（肢體細小患兒可用術中手法牽引復位）〔1〕。C型臂機確定骨折復位后，常規整個肢體消毒鋪巾，測量X線片上髓腔最窄部位的直徑，所選髓內釘的直徑是其1/3，鈦制彈性髓內釘先進行預彎，弧度約為髓腔直徑的3倍，在患肢骨骺板近骨折端1～2 cm處作一小切口，鈍性分離切口骨膜，距離骺板2 cm處，用鉆子打開骨皮質，分別插入兩根彈性鈦髓內釘，在C型臂X線機透視下檢查髓內釘頂端的位置，直至頂端達到近端骨骺板遠端的位置，剪斷髓內釘，保留約1 cm的殘留長度。沖洗縫合切口，手術結束〔2〕。若閉合復位困難，切開復位，切口留置引流管。

3 結果

43例均獲隨訪，時間為2～12個月，均為骨性愈合，愈合時間為6～8個月，無骨延遲愈合或骨不連，膝、踝關節功能良好。

4 護理

4.1 術前護理

4.1.1 術前準備 入院后開放性骨折常規行清創術，應用抗生素治療，待炎癥消退后同閉合性骨折一樣盡快完善術前準備。評估患兒全身情況，了解有無手術禁忌癥，對有貧血、電解質紊亂、凝血功能異常等術前均應糾正。為減輕肢體腫脹，術前常規皮膚牽引，應做好牽引的護理，仔細觀察患肢血供、感覺運動及牽引處皮膚情況，防止破潰，術前半小時常規給予抗生素治療〔3〕。

4.1.2 心理護理 患兒絕大多數為獨生子女，在家倍受寵愛，因遭受突然的創傷、疼痛的刺激，患兒和家屬都有著不同程度的恐慌和焦慮心理，加之對疾病有關信息了解甚少，對能否達到有效治療和手術預后有許多顧慮。因此，責任護士應首先給予安慰，然后根據患兒及家長的年齡、職業、文化程度等，配合主管醫師講解該手術的優點：①該手術不需切開骨折端，損傷小、康復快、疤痕小、美容；②不會損傷生長板而引起骨橋形成，導致骨生長障礙，安全；③外固定時間短，減輕了患兒痛苦，避免了關節僵硬，肌肉萎縮等并發癥；④可早期負重，早日返校，并介紹手術成功的病例，使其消除顧慮，對手術充滿信心〔4〕。

4.2 術后護理

4.2.1 嚴密觀察生命體征 參考監護儀動態監測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等，隨時觀察病人意識，發現病情變化及時通知醫生處理〔5〕。

4.2.2 控制輸液速度 嚴格控制輸液速度，滴速控制在40～60滴/min為宜，防止發生心衰及肺水腫。

4.2.3 術后體位 術后回病房后取平臥位、頭偏向一側，以免麻醉后嘔吐誤吸，抬高床尾5～10 cm，以促進靜脈回流，減輕患肢腫脹。

4.2.4 引流管的護理 妥善固定各導管，并保持引流管的通暢，術后1～4 h嚴密觀察引流量及性質，注意術后引流量突然增加應立即報告醫生，是否行夾閉引流管或行切口拆線檢查等處理（若術后第一小時引流量﹥200 mL/h，應立即報告醫生，查血常規，若血色素低于80 g/L，給予輸血，并嚴密觀察面色，生命體征變化）。

4.2.5 飲食指導 術后評估，若病人神志清楚，有吞咽反射，四肢肌力4級以上，腸鳴音恢復（3～5次/min），報告醫生后即可給病人飲淡鹽水50 mL，若無不適，給病人進食稀飯。第2天指導病人進食營養豐富、易消化、富含多種維生素食物；同時還要注意飲食的合理搭配，防止低K+、低Na+等電解質紊亂發生。

4.2.6 防止感染 注意觀察傷口情況，有無滲液、紅腫，保持傷口敷料清潔、干燥、無菌，注意肢體皮膚溫度及患兒體溫變化情況，由于切口位置特殊，應做好大小便護理，防止傷口感染。

4.2.7 石膏護理 保持石膏托清潔干燥，石膏托內骨突部位應用軟墊襯墊，翻身時，動作應協調，避免拖、拉、推等動作，一人操作時一只手置于患兒肩背部，另一只手托住患肢；兩人操作時應同時用力，以避免患肢旋轉致支具折斷，石膏綁得不可太緊或太松，若患肢變腫、劇痛、麻痹，皮膚的顏色蒼白或變紫色，應立即通知醫生處理。同時不可隨意取下石膏托〔6〕。

4.2.8 疼痛的護理 了解疼痛分值，給予患兒心理安慰，創造良好的病室休息環境，減少外界不良刺激。實施放松療法，以提高痛閾。疼痛分值≥4分，遵醫囑給予止痛〔7〕。

4.2.9 術后康復 責任護士主動向手術醫生了解術中情況，麻醉清醒后鼓勵患兒活動雙上肢及健側下肢，同時進行患肢的跖曲和背伸功能鍛煉（20次/h），術后第2天進行股四頭肌等長收縮舒張訓練，囑患兒伸直患肢并繃緊足尖，肌肉收縮3～5 min后放松，1組/h，20次/組，以患兒感到疼痛但能耐受為準，以后逐漸增加活動量，做股四頭肌等長收縮前可局部熱敷，以減輕疼痛，術后第3周復查X線片證實有骨痂生長，拆除石膏后讓患兒在床上作膝關節的功能鍛煉，開始以小范圍的活動開始，可在膝下墊軟枕，逐漸增加高度，也可使用下肢功能恢復儀逐漸活動下肢關節〔8〕。

4.3 出院指導 出院后1個月復查X線，2～3個月復查X線片示有連續性骨痂生長，可在大人保護下拄拐下床活動，開始重心在健側，以后由部分負重過渡到全部負重，期間注意骨折端有無壓痛，縱向叩擊痛，若有以上情況說明局部斷端的急性骨折，應及時停止負重，到醫院就診，以免再次骨折移位。因兒童骨骺生長發育快，骨再生能力強，骨愈合時間短，應向家長強調術后必須定期復查，一旦骨性愈合即可將釘取出，以免釘尾埋入髓腔內，取釘必須鑿骨取出〔9〕。

5 討論

彈性鈦制髓內釘治療兒童股骨干骨折，不切開骨膜和骨折處血腫，避免了損傷骨折塊的血供和骨折血腫得以完整保護，有利于骨折的自然愈合，取得良好的骨再生。由于其起到了彈性內固定的作用，微動的固定可以促使骨痂的形成〔10〕，而且此手術能有效保護骨折愈合的微環境，住院時間短、并發癥少、創傷小，加之護士通過專業的評估，患兒早期進食，責任護士主動了解手術中的情況，制定規范、個體的功能鍛煉，骨折愈合快，并發癥少，功能恢復好，患兒能早日重返學校，因此是較理想的方法。

手術是治療兒童股骨干骨折的手段之一，術前應對患兒有一全面評估，術后應做好細心護理和科學合理的康復指導，使這一微創技術達到滿意療效。

〔1〕蔡奇勛，張菁，陳廷.彈性髓內釘在兒童股骨干骨折中的應用〔J〕.實用兒科臨床雜志，2007，22（4）：317-318.

〔2〕賈天華，王麗.微創彈性鈦制髓內釘固定手術的護理配合〔J〕.天津護理，2006，14（6）：337.

〔3〕鄭青芳，王英，何斌.彈性髓內釘內固定治療兒童不穩定股骨干骨折的護理〔J〕.護理與康復，2009，8（4）：297-298.

〔4〕楊紅軍，白曉東.人性化護理在小兒手術中的應用探討〔J〕.中國臨床醫生，2012，40（6）：53-54.

〔5〕張大敏，晏曉穎，曾凌玲，等.56例脛腓骨開放性骨折圍手術期的護理〔J〕.中國當代醫藥，2009，16（4）：70-71.

〔6〕高玲.淺談36例小兒骨折的護理體會〔J〕.中國醫藥指南，2010，8（15）：274-275.

〔7〕李滿華，張淑琴，湯秀容，等.撫觸護理在小兒眼科全麻圍手術期的應用觀察〔J〕.護理實踐與研究，2008，5（22）：32-33.

〔8〕鄒穎.下肢牽引術的臨床護理體會〔J〕.現代診斷與治療，2012，23（9）：1572-1573.

〔9〕李天友，馬瑞雪.彈性髓內釘治療兒童股骨干骨折現狀〔J〕.國際骨科學雜志，2007，3（2）：104-105.

〔10〕陳海宏，伍中慶，高大偉，等.彈性髓內釘與牽引結合夾板固定治療小兒股骨干骨折療效比較〔J〕.中醫臨床研究，2012，4（24）：113-115.