睪丸扭轉的診治進展

肖玉坤，文貴成

（大理學院附屬醫院，云南大理 671000）

睪丸扭轉（testicular torsion）是泌尿外科臨床工作中青少年較常見的陰囊急癥之一。其發病急，危害大。主要是由于精索扭轉后使精索內的動靜脈血液循環發生障礙，睪丸淤血、缺血、細胞壞死。Hunter于1810年報告了首例睪丸扭轉病例后，泌尿外科醫生對睪丸扭轉進行了大量臨床研究和總結，并建立了動物睪丸的缺血再灌注模型，從細胞酶學，分子、病理學等方面進行了更深層次的研究，使泌尿外科醫生對該疾病有了更進一步的認識，診斷及治療方法進一步完善，睪丸丟失率明顯下降〔1〕。但該病的診治愈后與時間有直接因果關系，加之基層醫院條件有限，臨床醫師對該病認識不足，睪丸扭轉易誤診誤治，現就睪丸扭轉的診斷與治療進展及一側睪丸扭轉是否對健側睪丸有影響進行綜述，以提高對該病的認識。

1 流行病學

睪丸扭轉發生率達1/158〔2〕，在青少年中并不少見，我院近5年的發病率為1/240，不同的文獻資料有不同的發病率統計。25歲以下的青少年年發病率為1/4000〔3〕，Witherington等報道青少年患者在睪丸扭轉中的比例為61%〔4〕。18歲以下的患者發生睪丸扭轉更容易導致導致睪丸無功能壞死，泌尿外科醫師更應該警惕陰囊疼痛的后果。

2 病因和分型

病因不清楚，發育異常是主要原因。精索周圍缺少正常固定組織，鞘膜的壁層和臟層形成腔隙擴展包繞睪丸，如果精索部分鞘膜未閉合，導致睪丸活動度增大，稱鈴擺異常（bell clapper deformity），易發生睪丸扭轉〔5〕。另外還有以下幾點：①年齡：青少年易發。②氣候溫度：寒冷季節，夜晚低溫睪丸扭轉多發。③陰睪和睪丸腫瘤。④性生活頻繁，陰莖勃起時睪丸及附睪隨提睪肌突然收縮過度。⑤外傷：近6%的患者有過外傷史。臨床上睪丸扭轉分為3型：①鞘膜內睪丸扭轉：最多見，約占90%，主要為青少年。②鞘膜外睪丸扭轉：不常見，多為新生兒。③睪丸與附睪之間扭轉：少見。

3 診斷及鑒別診斷

突發睪丸疼痛、放射痛，腫脹，是睪丸扭轉的主要臨床癥狀。患者常伴有惡心嘔吐，詢問病史患者之前大部分有過偶發，短暫的陰囊疼痛、腫脹病史。體檢時主要是患側睪丸的增大，觸痛，托舉時疼痛不減輕反而加劇（Prehn征陽性），透光試驗陰性〔6〕，提睪反射消失等，提睪反射消失是睪丸扭轉的一個指針，但作者在臨床工作中發現此項體檢由于患者的不配合或表現不明顯往往比較困難。睪丸扭轉的鑒別診斷十分重要。鑒別診斷時主要有以下幾種：①嵌頓性腹股溝斜疝：以腹股溝或陰囊觸痛性包塊為主，但體檢時睪丸大多正常。②急性附睪、睪丸炎：睪丸觸痛明顯，腫大附睪炎時附睪可觸及包塊，Prehn征陰性，往往有上呼吸道或泌尿系統感染病史。③腹股溝淋巴結炎：腹股溝觸及大小不等的包塊，皮膚沒改變，睪丸無異常體征〔7〕。④其他。有報道〔8〕在這些疾病中，睪丸精索扭轉發生率最高，達71%，另外其他疾病分別是：附睪炎10%，嵌頓疝8%，其他原因為11%。另外，在檢查患者時，不同年齡的患者體征表現也有一定的差異性，這值得我們臨床醫生注意。彩色多普勒檢查是診睪丸扭轉必不可少的重要輔助手段，有報道〔9〕，檢查的靈敏度為88.9%，特異性為98.8%，可以有效地降低診睪丸扭轉的誤診率，避免較大的損害，但也有學者認為睪丸體積小，多普勒超聲對其血流及低速血流的檢測敏感性較低〔10〕。在臨床工作中，計算血流占睪丸實質的百分比，然后與對側相比較，能使超聲對睪丸扭轉的診斷準確率提高。超聲造影（CEUS）檢查對診斷不清的病例起到補充診斷的作用〔11〕，但是在實際的臨床操作過程中存在著困難，故不能廣泛應用。近年來，許多學者對99m锝標記的高锝酸鈉掃描、灌注CT、MRI彌散加權成像等檢查方法對睪丸扭轉的診斷進行了前瞻性研究，但操作的技術要求高，費用貴，都難以在臨床工作中開展，彩色多普勒仍然是睪丸扭轉的首選輔助檢查方法。另外，Asgari等〔12〕認為紅細胞沉降率（ESR）和C反應蛋白（CRP）對睪丸扭轉的診斷有一定價值，但沒有特異性。病史詢問、陽性體征和彩色多普勒檢查是睪丸扭轉最基本的方法。

4 治療

睪丸扭轉的治療目的是挽救睪丸保護生育功能。扭轉睪丸搶救存活率與發病實際和扭轉程度成反比，最近國外研究報道扭轉1080°的大鼠于1～4 h時內立即復位睪丸細胞凋亡/壞死發生率為5.5%，而6 d后復位則上升至33.3%〔13〕。早診斷、早治療是治療成功的關鍵。睪丸復位有手法復位和手術復位兩種。發病未超過6 h的患者，可試行手法復位，26.5%的患者通過手法復位可使扭轉的睪丸復位〔14〕。復位手法左右兩側不同，一般左側復位按逆時針旋轉復位，右側復位為順時針復位，復位后應托起陰囊，行彩色多普勒檢查證實。在實際的診治中，手術復位十分重要，盡早的手術探查，決定著睪丸扭轉的愈后，我們主張，對睪丸扭轉的患者，手術復位固定是首選治療方法。手術中醫師最難的是判斷睪丸的壞死程度，以決定是否保留睪丸，目前只能從睪丸顏色、質地和用溫紗布覆蓋后觀察血供來判斷，這就需要臨床經驗豐富的醫師來決定。對于壞死的睪丸應切除，動物實驗已證實保留一側壞死睪丸會影響對側睪丸功能，導致不育〔15〕。陰囊肉膜固定法是目前認為最好的手術固定睪丸的方式，對于是否要對對側也同時固定，目前尚有爭議。

5 睪丸的缺血再灌注損傷及對側損傷

睪丸扭轉復位的過程是缺血再灌注損傷的過程，目前認為是由于睪丸的脂質過氧化導致的，使細胞膜受損，患側的生精細胞凋亡、壞死；白細胞激活，自由基釋放，細胞內鈣超載等，可造成對側睪丸的受損，但也有學者不認同，Tarhan等〔16〕認為兩側睪丸各自有單獨的血液循環系統，一側睪丸扭轉不會對側睪丸產生影響。為此，科研工作者建立了大量動物模型來探討相關問題，越來越多的研究結果表明：一側睪丸扭轉后對對側睪丸功能會產生受影響。其機制主要是神經和免疫兩方面的作用，Otcu等〔17〕發現一側睪丸扭轉后，可能存在著一種自主反射機制導致對側生殖股神經交感神經沖動釋放增加，從而引起對側睪丸損傷。Kosar〔18〕報道扭轉的睪丸會釋放一些蛋白成分到血液中，激活了抗精子抗體、抗間質細胞抗體等抗體，引起免疫反應，導致對側睪丸功能受損。大多數學者認為是二者協同作用的結果。

為減少缺血再灌注對睪丸組織的損傷，國內外學者進行了動物實驗研究發現〔19〕，應用和鈣通道拮抗劑和抗自由基藥物和抗氧化藥物（如：右泛醇、輔酶Q10、右美托咪啶、牛磺酸等）可以減輕睪丸損傷。中醫中藥在減少對睪丸組織損傷方面也有一定的作用（如：生脈、苦碟子注射液）；辣椒素作為一種傳入神經毒素能降低細胞凋亡，減輕對對側睪丸的影響，間接說明神經反射對對側睪丸的影響方面起了重要作用〔20〕。現在，對睪丸缺血再灌注損傷已經在分子生物學水平展開，進一步的研究將有利于缺血再灌注損傷過程中睪丸組織的保護。

總之，作為泌尿外科急癥之一的睪丸扭轉，早診斷、早治療，決定著其預后。臨床醫師應提高對該疾病的認識，更多的學者研究發現，一側睪丸扭轉，會對對側睪丸產生損傷，其機制還有待進一步研究；中醫中藥在保護缺血再灌注過程中睪丸組織的損傷作用，是一個新課題。

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