顱面部骨折合并顱腦損傷的診療分析

華志貞，靳國偉

（1.大理衛校，云南大理 671000；2.大理學院大理附屬醫院，云南大理 671000）

顱面部復合傷多是由交通事故、意外傷、斗毆傷等原因引起，其發病率近年有逐漸增加的趨勢。顱面部組織結構復雜，損傷包括顱面部軟組織損傷、顱骨骨折、顏面部骨折，常伴有腦組織的損傷。顏面部血運豐富，傷后患者出血多，往往容易導致出血性休克。顏面部傷后眼瞼青紫腫脹，導致難以觀察到瞳孔的變化情況，對于腦損傷程度的判斷受到一定的影響，也會錯失眼的動眼神經、視神經在損傷后的最佳治療時間。本文就2009年來大理學院大理附屬醫院收治的60例顱面部骨折合并顱腦損傷住院患者資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年7月至2012年12月，我院收治顱面部骨折合并顱腦損傷60例，其中眶壁、鼻骨、篩骨伴額骨骨折19例，合并腦脊液鼻漏12例；上頜骨、顴骨骨折10例，合并上頜竇血性積液9例；上頜骨、下頜骨骨折11例，合并顏面部軟組織挫裂傷5例；額骨、顳骨骨折14例，單純上頜骨骨折2例，單純下頜骨骨折4例。所有病例均伴有顱腦損傷，其中額、顳部硬膜外血腫20例，或伴有蛛網膜下腔出血；額葉腦挫傷12例；額、顳、頂廣泛腦挫傷出血，血腫形成導致中線移位大于1 cm 22例；彌漫性軸索損傷2例，顳葉腦挫傷4例。

1.2 臨床治療 患者入院后均行急診頭部CT檢查，根據CT結果及患者癥狀、體征，對病情進行早期診斷及治療，對于頜面部損傷嚴重伴有顱腦損傷者，需神經外科及五官科聯合會診，行手術治療或脫水、抗感染等對癥支持治療。重型顱腦損傷顱底骨折伴腦脊液耳、鼻漏的患者易造成窒息，保持呼吸道通暢尤其重要，應積極行氣管插管治療。對于顏面部軟組織挫裂傷嚴重，腫脹明顯，神志尚清查體不配合的患者，應全面檢查口腔內部的損傷、牙齒的缺失以及咬 關系，頜骨有無骨折，上頜骨和下頜骨骨折患者擇期行微型鈦板或可吸收板內固定手術。密切觀察患者的生命體征、瞳孔變化、病人的意識改變。急診查血常規、肝腎功能及電解質，失血嚴重的患者給予輸血補液治療，伴有顱高壓的患者應給予脫水、抑酸治療，防止腦疝及消化道出血的發生。對于已出現腦疝癥狀者，應急診手術。

2 結果

本組患者經神經外科及五官科聯合治療，其中入院時已腦疝形成15例，經神經外科手術治療后，死亡5例，其余患者治愈。口腔黏膜撕脫傷18例，行傷口清創縫合后傷口一期愈合16例，2例傷口感染，經積極治療后治愈。上頜骨和下頜骨骨折共27例，20例行小型或微型接骨板內固定，2例行牙弓夾板頜間牽引，5例行可吸收內固定材料固定，效果良好。

3 討論

隨著社會的進步，頜面部損傷的發病率有逐年升高的趨勢，男性發病率高于女性，交通事故是造成損傷最主要的原因，下頜骨是最容易發生骨折的部位，上頜骨骨折發病率僅次于下頜骨〔1〕。對于頜面骨骨折的臨床治療以切開復位堅強內固定為最佳〔2〕。微型鈦鋼板具有良好的組織相容性及抗腐蝕性，致敏性較低，本組20例行小型或微型接骨板內固定均取得良好的治療效果，且鈦板可長期在體內存留，無需再次手術取出固定材料。手術創傷小，患者術后早期可行張口訓練，避免了顳下頜關節退行性改變，早期進食，能夠及時補充營養，便于骨折的愈合〔3〕。可吸收內固定材料克服了金屬材料不能降解及應力遮擋作用，特別適用于頜面骨折的整形〔4〕。但其在X線下不顯影、機械強度不足、降解時間與強度不能兼顧等缺點限制了其在臨床上的廣泛應用〔5〕。

對于顱面部骨折合并顱腦損傷患者的救治應有全局意識，根據患者病史及受傷情況，應行急診CT初步排除胸腔、腹腔臟器及脊柱損傷的可能性，同時根據頭部CT結果判斷顱腦損傷的程度，對顱內血腫有手術指征的患者應急診手術治療，待患者腦內受損病情平穩后，再行頜面部骨折整復。顱底骨折合并腦脊液漏時，血性腦脊液流經鼻咽部或與嘔吐物混雜，容易誤診為胸腔及腹腔臟器受損，對于腦脊液耳漏及鼻漏的判斷造成困難，需給予抗生素預防顱內感染，避免堵塞或沖洗，絕大多數漏口會在傷后1～2周自行愈合。對合并前顱底粉碎性骨折開顱手術者可行額顳筋膜骨膜瓣前顱底修復術，避免腦脊液漏的發生，對顱面骨折盡早復位固定治療〔6〕。顱腦損傷合并視神經損傷最常見的原因是視神經管骨折直接損傷視神經，治療需把握手術指征和時機〔7-9〕。額顳部尤其是眶壁骨折時應考慮到視神經損傷的可能性，若視力進行性惡化，應立即行視神經管減壓術。

總之，顱面部骨折合并顱腦損傷的臨床救治需多學科綜合治療，盡早行切開復位堅強內固定術，能夠減少顏面部畸形的發生，避免因骨折錯位導致咬合關系紊亂〔10-12〕。及時處理顱腦損傷及其并發癥，同時考慮患者是否存在復合傷的可能性，早期全面系統的檢查，減少漏診率，從而獲得滿意的治療效果。

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