老年食管癌術后護理分析

蘇云劍

（湖北省公安縣中醫醫院手術室 湖北 公安 434300）

食管癌切除術的營養支持治療是一個很重要的舉措，國人飲食習慣，老年人常見疾病：如糖尿病、高血壓病、胃腸功能減退、腎功能不全等許多因素的影響，限制了商品要素膳的使用，我科從2006年2月－2011年12月對149例食管癌術后患者，使用鼻十二指腸管輸注自制要素膳，予以胃腸營養支持治療，極大的改善了患者的營養狀況，降低了醫療費用，減少了胃腸營養常見并發癥。我們將體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 本組149例均為我科2006年2月－2011年12月間行食管切除術的患者。本組男127例，女22例。年齡37－80歲，平均63.08歲。年齡大60歲的107例，占71.81%，占很大部分。

1.2 病變及手術情況 中段食管癌91例，下段食管癌53例，上段食管癌4例，頸段食管癌1例。經左胸食管癌切除，胸內食管——胃吻合術58例；經左胸食管癌切除，頸部食管——胃吻合術38例；經左胸、腹食管癌切除，胸內食管——胃吻合術6例；經左胸食管癌切除，結腸代食管術2例；經左胸食管癌切除，胸內食管——胃吻合術41例，經右胸食管癌切除，頸部食管——胃吻合術4例。

2 方法

2.1 術中護理：術中護理任務除協助手術醫師完成手術以外，另外一個很重要的任務就是協助手術醫師完成鼻十二指腸管及胃管的放置，要求放置到最佳位置后牢固的固定。

2.2 手術結束到胃腸功能恢復；（1）患者手術結束回到病房，到通氣、排便、腸鳴音正常，表明胃腸功能恢復為此階段；（2）檢查鼻十二指腸管及胃管是否固定牢靠，向患者說明此2管的重要性，防止脫落；（3）術后6h開始輸注自制要素膳。每24小時總量為2000毫升，用輸注泵均勻輸注。由營養師指導，用幼兒米糊新鮮牛奶、新鮮無渣果汁，根據病情配置要素膳，既要兼顧到飲食習慣，又要注意到各種基礎疾病。（4）根據腹脹、腸鳴音的情況決定輸注的速度、濃度，并及時調整。（5）計算出能力的總量，不足部分由靜脈補充。

2.3 增加各種營養物質到負荷量；胃腸功能恢復后，就可以增加自制要素膳的濃度，可以在自制要素膳中加入魚湯、肉湯、蔬菜汁、蛋白粉等。要求均衡6大營養物質的比例，最后能達到完全由胃腸營養供給所有營養要求。輸注總量可以灼見增加到3000毫升

2.4 維持負荷量到經口進食：營養完全由自制要素膳來獲取，直到能經口進食，拔出胃管。經口進食必須在確定吻合口沒有瘺，經試餐后才能進行。我們要求仍保留鼻十二指腸管，經口進食不足的部分由鼻十二指腸管給予，直到經口進食能滿足所有營養需要。

2.5 護理項目及觀測指標：除日常護理以外，要求記錄下有關營養的各項指標如：體重，三頭肌皮膚褶厚度，上臂中段周徑，淋巴細胞計數，血清白蛋白，血紅蛋白，血糖，肌酐，血鉀，胃腸要素膳總量（毫升），能量總量，蛋白質總量，排便次數及量。

說明：完成的項目可以實現，如體重，術后早期無法測量，如白蛋白含量、血鉀、肌酐、淋巴細胞計數不能每天都測量。各注：可填寫重大病情變化，以提示調整胃腸營養，如吻合口瘺，肺部感染等。

3 結果

通過觀察前六項指標可以看出，術前與術后無顯著變化，見表1。

表1

4 討論

本組病例老年食管癌患者占71.81%，而老年患者一個很顯著的特點就是或多或少的在各臟器功能的退化，且多有基礎疾病，如高血壓病、糖尿病、胃腸功能減退，腎功能不足等。因此胃腸營養的支持治療就受到許多因素的制約。很難有一種或幾種要素膳能滿足所有患者的需求。因此我科從2006年就提示了個性化的解決方案，這樣就很好的解決了術后胃腸營養支持治療的問題。那么何為胃腸營養的個性化方案呢？我們的理解是：根據每個患者不同的病情，不同的營養需求，同時要兼顧到個人飲食習慣，病情變化時能隨時做出調整的營養方案。那么我們又是如何實施此方案的呢？（1）術后盡早實施，這樣有利于胃腸功能的恢復，減少腸內細菌的異位。術后早期患者的代謝特點是高分解代謝，為了減少消耗，應盡能力補充能量為主。國人飲食習慣是以碳水化合物為主要的供量物質，我們設定的供能物質為幼兒米糊，這樣既可供能，又可減少腸道的負擔，保證了方案的實施。但是碳水化合物供能有限，不能全價供能，就必須以靜脈補充不足的部分，我們稱之為“早期用兩條腿走路”這樣的優點是靜脈營養的胃腸營養的負荷都不太重，兩者互為補充，有利于方案的實施。（2）順序漸進原則：剛開始胃腸營養以果汁米糊為主，濃度較稀，灼見增加濃度，待胃腸功能恢復后加入鮮牛奶，直到完全以配置的要素膳能完全滿足所有營養，即所謂的負荷量。此時可以視病情加入魚湯、肉湯、蔬菜汁，還可以加入蛋白粉、脂肪。（3）隨機調整原則：胃腸營養輸注的速度可以視患者腹脹、大便的次數而調整，蛋白質量增加后腹脹、大便次數增加，可以減少蛋白質的食物的量，脂肪亦如此類推（4）兼顧病情原則：糖尿病患者要隨時監測血糖，調整輸注速度與胰島素的配比，腎功能不全的患者要以高能量、低蛋白的營養為主等等。（5）營養全面原則：如必須氨基酸、脂溶性維生素、必須脂肪酸等如不能以胃腸營養獲得，就必須靜脈補充。（6）除了對患者補充營養外，還要提高醫療人員的營養意識，這樣做的目的是讓他們掌握患者的營養狀況以及營養狀況對患者治療的重要性有一個全面的了解和評估，有利于患者營養狀況的改善，我們認為最好的方法是建設醫院護士制度，有利于專職，專業的護理，使胃腸營養的護理由專職護士來執行，使胃腸營養的護理專業化，更有利于患者的營養護理。