經顱多普勒超聲、磁共振血管成像及數字減影血管造影在腦血管病診斷中的應用價值

周寧，繆小燕，朱立祥

(東南大學醫學院附屬南京同仁醫院介入放射導管室，江蘇南京 211102)

腦血管病嚴重威脅人類生存及生活質量，是造成人類死亡和致殘的重要原因。明確腦血管病的危險因素、客觀評價腦血管病變，積極采取有效的預防措施或減輕不良因素的影響，對降低腦血管病的發病率、復發率、致殘率和死亡率有重要意義。目前，人們對腦血管病的診療越來越重視。現代影像技術對腦血管病的診斷包括經顱多普勒超聲(TCD)、磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)［包括磁共振動脈成像(MRA)及磁共振靜脈成像(MRV)］、CT血管造影(CTA)及數字減影血管造影(DSA)，而各項檢查手段的作用卻又不盡相同。本研究通過比較分析TCD、MRA與DSA在腦血管病診斷上的一致性和差別，探討它們在腦血管病診斷中的價值，探求診斷腦血管疾病全面、有效的方法，以便在臨床工作中更加有效地選擇診斷手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者為2010年4月至2011年12月南京同仁醫院收治的同期經過CTA和(或)TCD、MRA、MRV檢查的腦血管疾病住院患者28例，男21例，女7例，年齡28～72歲，平均49.32歲。其中21例患者行TCD檢查，26例行MRA/MRV檢查。腦梗死12例(其中合并腦出血1例)，蛛網膜下腔出血4例(其中外傷性1例)，腦動脈硬化1例，頭痛5例，顱內動脈閉塞(血管炎)1例，顱內靜脈竇血栓形成1例，頸動脈狹窄1例，慢性腦供血不足2例，后循環缺血1例。

1.2 方法

TCD檢查采用北京鑫悅琦科技JYQTCD-2000型TCD儀，探頭為2或4 MHz，常規予病人經顳窗探測雙側大腦前、大腦中、大腦后動脈(ACA、MCA、PCA)，經枕窗探測左右椎動脈(VA)、基底動脈(BA)的血流頻譜，計算出各血管的平均血流速度(Vm)、收縮期血流速度(Vs)、舒張期血流速度(Vd)、搏動指數(PI)，結合頻譜形態分析側支循環改變。通過血流動力學異常及血流頻譜、血管雜音間接判斷血管病變的程度。診斷標準及采樣標準均參照文獻［1］。血管狹窄標準:頸動脈系統Vm＞120 cm·s－1，或收縮期峰值血流速度＞160 cm·s－1，伴渦流、雜音以及頻譜形態改變、低頻增寬;VA-BA系統Vm＞80 cm·s－1，伴渦流或雜音，收縮期峰值流速＞100 cm·s－1;或兩側同名血管血流不對稱差別＞20%。若年齡在60歲以上，則上述Vs和Vm標準降低10～20 cm·s－1。血管閉塞標準:主要血管［MCA、頸內動脈(ICA)、頸總動脈(CCA)］信號消失，附近血管血流信號存在;血管遠端血流減慢，搏動指數降低;波形圓鈍;有側支循環形成。

MRA、MRV應用美國GE公司的 MR Signa 1.5 T掃描機:常規進行 T1W1、T2W1、DWI序列掃描以及血管成像。

DSA檢查應用Philips數字減影血管造影系統FD 20，以Seldinger技術從一側股動脈穿刺插管行主動脈弓、雙側CCA、雙側ICA、VA造影。觀察各血管的血流速度、方向、充盈形態、以及相關血管的功能狀態。診斷標準參照文獻［2］，將病變血管分成輕度(＜50%)、中度(51%～75%)、重度(＞76%)狹窄及完全閉塞。

2 結 果

TCD顯示頸動脈嚴重狹窄或閉塞者表現為血管內血流速度明顯降低，血管PI降低;頻譜形態改變，表現為舒張期抬高，呈低搏動。ICA顱外段嚴重狹窄或閉塞者表現為峰值流速及舒張末期流速均降低。MRA/MRV顯示成像血管管徑變化及信號高低不等。DSA顯示血管病變處管徑變小，嚴重狹窄遠端血流速度減緩;如有閉塞則造影劑不能通過，遠端血管不能顯影。

DSA檢查陽性25例，其中TCD檢查21例，陽性17例，敏感性為87.5%，特異性為77.78%，總符合率為71.43%;MRA/MRV檢查26例，陽性24例，敏感性83.33%，特異性95.24%，總符合率80.77%。

本組中TCD假陰性2例DSA造影顯示血管病變較輕，狹窄處尚未造成明顯血流動力學改變;TCD假陽性4例經造影檢查無血管結構改變。本組中6例患者MRV顯示顱內靜脈竇異常可能，經DSA檢查靜脈竇形態均與MRV相符但僅有1例顯示存在血液回流異常。1例ICA起始段及VA V1段狹窄患者，因掃描范圍限制MRA未顯示。對于狹窄血管病變程度的判斷，MRA/MRV與DSA略有差異，除1例ICA遠端閉塞側支代償形成患者MRA表現為同側MCA閉塞、ACA重度狹窄，多數情況下MRA/MRV對狹窄性血管病變的程度有所夸大，易高估狹窄率。有1例外傷性蛛網膜下腔出血患者為外傷性BA夾層動脈瘤，其DSA僅顯示BA上段纖細狹窄、內壁毛糙而無明顯“雙腔征”，結合動態顱腦MRA明確診斷。

3 討 論

TCD檢查主要通過觀察腦血管的血流方向、頻譜形態，測量并計算所檢查血管的VS、Vd、Vm和PI等血流動力學參數。由于TCD測血流速度僅取血管不同深度的幾個點而不能全面觀察整個血管的血流動力學情況，因此對于TCD結果，要將間接指標即腦血流參數與間接指標腦血流圖譜形態相結合來判斷。如某一支血管狹窄或閉塞時，通常不僅該病變血管的血流狀態有相應的改變，其相鄰或其他相關血管同時也有相應的血流動力學改變，且血管狹窄超過50%方可發現。當一側MCA閉塞后，同側ACA和(或)PCA血流速度亦代償性增快，有時會誤把高流速的側支循環診斷為狹窄動脈。而且臨床實際中，腦血管病往往很少有單支孤立病變，如MCA狹窄的同時ACA的狹窄TCD常不易發現，因為單純MCA狹窄也伴有ACA血流代償性增快，這就給TCD檢查結果的判斷增加了難度。總之TCD是建立在血流動力學基礎上的血管功能評價，對于病變程度較輕尚未對血流動力學造成明顯影響的病變易漏診，而對血管功能異常(如痙攣)尚未有明確器質性病變者，亦能很好反映。只有檢查者有足夠的操作經驗，結合讀取結果的嚴謹態度、患者的臨床表現及其他輔助檢查，才能對腦血管病作出準確的判斷。

MRA/MRV是一種流動相關增強效應成像技術，其對血流速度的改變敏感，且對血管形態變化的敏感性較高，能更早、更清晰地顯示病灶，較準確地反映血管病變。MRA除對顯示前交通動脈和后交通動脈的敏感性和特異性稍低外，對顯示ACA、PCA、BA和ICA的敏感性和特異性均較高，但該檢查僅能反映靜態輪廓，無法從血流動力學上反映血管的功能狀態，對側支循環的開放和血流灌注情況的判斷相對不夠敏感。此外MRA常規的掃描范圍有限，如腦血管成像時無法發現頸動脈起始部、分叉部以及VA起始部病變。文獻顯示，MRA對動脈瘤的敏感度為55%～93%，變化范圍較大是與動脈瘤大小高度相關。當動脈瘤≥5 mm時，MRA的敏感度高達85%～100%;而當動脈瘤 ＜5 mm 時，其敏感度則降至 56%［3］。Schwab 等［4］在133例患者中進行了MRA和DSA對照檢查，發現其中59%的病例MRA與DSA結果顯著不同，在38%的MRI上顱內動脈瘤陽性病例中，DSA檢查完全正常，并無動脈瘤顯示。

腦DSA可以動態、全面、客觀地觀察腦血管的血流、變異、側支代償、Willis環情況和計算狹窄率［5］，不僅可以直觀顯示血管病變結構改變，同時可以顯示血管的功能代償，長期以來一直被認為是腦血管病檢查的“金標準”。但由于是血管內成像，僅顯示病變中可充盈部分即管腔內沒有血栓的部分，故對一些輕度非偏心性血管狹窄等病變容易漏診。本組中1例BA外傷性夾層動脈瘤患者，顱腦MRA顯示出動態血管夾層動脈瘤以及假腔內血栓形成的變化過程，DSA僅顯示BA管壁稍毛糙管腔稍細，未見明顯動脈瘤顯影。分析原因可能為動脈夾層內已經形成血栓而無異常血流所致，故腦血管疾病的診斷應綜合分析，不能盲目依靠所謂的“金標準”。DSA可以動態顯示血流從動脈期、實質期到靜脈期的變化過程，常可以發現一些較小的血流及血管病變，如纖維血管瘤、海綿竇漏等。

TCD是依靠血流動力學原理，側重血管功能，雖然不能定量測量腦血流，但能反映腦血流動力學變化;不能直接反映血管腔情況，對程度較輕的狹窄性病變不敏感，但可以提示腦血管狹窄、痙攣或閉塞等［6］，特別是對MCA、ICA和BA等大動脈狹窄和閉塞的診斷有較高的敏感性和特異性［7］;而無創性、花費少是TCD初步篩查腦血管病患者是否存在腦血管狹窄的優勢［8］，但TCD檢查受顳窗限制，個別患者無法獲得多普勒血流信號，同時也不能提供完整的血管形態學資料。而MRA/MRV成像是血管腔和血管壁全成像，主要是反映血管形態，更為直觀，用于診斷缺血性腦血管病有較高的敏感性和特異性［9-10］;但由于其顯示血管外輪廓，無法反映血管功能狀態，且常常對于狹窄性病變的程度易高估。顱腦MRA與DSA兩者相結合有助于正確認識和判斷巨大動脈瘤和夾層動脈瘤。

我們認為:TCD無創、經濟、便捷，可以在床邊檢查，可以反復多次動態觀察血流動力學變化，應作為腦血管疾病的基礎篩查手段。由于TCD檢查受人為影響較大，且僅能測量較大血管的血流速度，功能較局限，其結論往往是提示性的。當TCD檢查結果陽性，或TCD檢查結果陰性但臨床仍高度懷疑腦血管病變時，MRA是合適的后續檢查方法。TCD結合MRA/MRV檢查可以提高診斷的敏感性和準確性，在許多情況下可以代替有創的血管造影檢查。對有介入治療指征的腦血管病患者，DSA既可以明確診斷，又可以繼續介入治療。熟悉它們的優缺點，掌握適應證，有利于充分發揮各種成像技術的最佳效用。在應用上，三者作用各不相同，不可相互替代。相互結合能更好地發揮各自優勢，互相補充，更加有利于腦血管疾病的正確診斷。

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