黏彈劑在新生血管性青光眼手術中的應用

張志宏，劉文茹，范肅潔，郭麗霞，崔宏宇，王紅偉，路平，孫蘭萍，王瑞紅

(1.邯鄲市眼科醫院，河北邯鄲 056001;2.冀中能源峰峰集團總醫院 眼科，河北 邯鄲 056000)

新生血管性青光眼(neovascuiar glaucoma，NVG)是繼發性青光眼中最嚴重的一種類型，也是目前最難治的青光眼之一，藥物治療效果欠佳，患者常因劇烈的眼疼、頭疼而摘除眼球，手術治療方法及療效報道差異較大，常規小梁切除術常因術中前房出血阻塞濾過口而使手術失敗，我院在復合式小梁切除術中利用黏彈劑防止出血，取得較好效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

30例(30眼)NVG患者，男12例，女18例，年齡45～73歲，平均(62±7)歲，15眼(50%)由糖尿病視網膜病變引起，9眼(30%)由視網膜中央靜脈阻塞引起，4眼(13.3%)由視網膜靜脈周圍炎引起，2眼(6.7%)由葡萄膜炎引起，均伴有不同程度的眼脹疼、頭疼。術前視力:無光感10眼，光感8眼，手動～眼前指數9眼，眼前指數～0.1 3眼;術前眼壓 46～81 mmHg，平均(63±5)mmHg。均藥物控制欠佳，角膜上皮不同程度水腫及結膜睫狀充血，虹膜面布滿新生血管，前房角鏡檢查房角全部粘連關閉，全部病例房角處均布滿新生血管，患者不接受睫狀體冷凍及光凝術。

1.2 手術方式

采用復合式小梁切除術，術眼局部浸潤麻醉后縫線固定上直肌，做以角膜緣為基底(距角膜緣8～10 mm)的結膜瓣，分離結膜下組織至角膜緣，鞏膜面燒灼止血，做12:00處3 mm×4 mm的鞏膜瓣，用浸滿絲裂霉素(MMC，0.4 mg·ml-1)藥液的棉片覆蓋在鞏膜瓣下并向結膜瓣下鋪開，范圍為3:00～4:00，2 min后取出棉片，用生理鹽水沖洗，透明角膜緣10:00位作前房穿刺后，前房均有出血，由穿刺口注入黏彈劑(系山東博士倫福瑞達制藥有限公司的透明質酸鈉凝膠)，以前房不再繼續出血及形成較深前房為宜，隨后行1 mm×2 mm的小梁切除及寬基底的虹膜根切術，10-0尼龍線間斷縫合鞏膜瓣2針、8-0可吸收線間斷縫合筋膜后，連續縫合球結膜，術中結膜瓣及鞏膜瓣下注入適量黏彈劑，據指測眼壓程度，前房出血情況及患者自覺癥狀放出前房適量黏彈劑，以患者癥狀不明顯、眼壓略高于正常及前房不出血為宜，術后典必殊(進口妥布霉素/地塞米松眼膏)涂眼。術后據眼壓及出血情況酌情眼球按摩或從角膜穿刺口逐漸放出黏彈劑，以不出血為宜，隨訪6個月。

1.3 結果

28眼眼壓控制在21 mmHg以下，有效率93.3%，平均降眼壓(40±3)mmHg;1眼需加降眼壓藥物治療，1眼加行睫狀體冷凍術治療。30眼均未發生前房大出血;29眼行眼底全視網膜激光光凝，26眼新生血管消退，3眼尚余少量新生血管，1眼仍有較明顯的新生血管;視力不變或略有提高26眼，略有降低者4眼;28眼可見功能性濾過泡，2眼濾過泡瘢痕化。遠期并發癥尚待進一步觀察，與原發疾病的治療密切相關。

2 討 論

NVG是一組終以虹膜和房角新生血管為特征的青光眼，多繼發于廣泛性視網膜出血性疾病，如視網膜中央靜脈阻塞、糖尿病視網膜病變及其他疾病，各約占1/3［1］。它的發生是由于虹膜表面和前房角內有一層新生的血管性結締組織膜，后者收縮使周邊虹膜和小梁網膜緊密粘貼，阻礙房水流出而使眼壓升高［2］。NVG是繼發性青光眼中較為難治的青光眼，目前手術治療NVG的方式有單純濾過性手術、睫狀體冷凍術、活瓣外引流管植入術等多種，單純濾過性手術的成功率僅為11%～33%［3］。因虹膜表面和房角有大量新生血管，術中極易損傷導致出血，術后由于虹膜不健康而使前房積血不易吸收，外濾過通道機械阻塞及血細胞刺激使外濾過通道在此增生，發生濾過口被新生血管纖維膜阻塞現象，以致眼壓得不到良好控制而手術失敗［4］。所以術中防止出血成為青光眼濾過手術成功的關鍵步驟之一。

黏彈劑在青光眼手術中的應用，使手術操作更準確、更安全，術中前房內注入黏彈劑能減少出血，是因為黏彈劑的機械壓力作用［5］。小梁切除術中應用黏彈劑有3個好處:(1)前房被黏彈劑填充后可立即止血。(2)可以幫助形成前房，避免驅逐性出血等并發癥。(3)避免濾過口被出血阻塞，促進濾過泡形成［6］。(4)黏彈劑存留于前房，并不引起炎癥反應，相反有一定的消炎作用［7］。同時術中采取復合式小梁切除方法，結膜瓣及鞏膜瓣下以0.4 mg·ml-1MMC棉片濕敷。MMC是一種抗代謝藥物，是頭狀鏈霉藥產生的乙撐亞胺類抗生素混合物中的一種成分，具有烷化作用，與DNA的雙螺旋形成交聯，破壞DNA的結構和功能，抑制增殖期細胞的復制，還能抑制RNA依賴性DNA合成，從而有效抑制成纖維細胞的增生，阻止成纖維細胞產生膠原物質，減少瘢痕組織的形成［8］，延緩傷口的愈合，用MMC濕敷鞏膜瓣后，傷口粘連和愈合的時間相對延緩。

近年來，在治療NVG方面有許多新的方法出現，如房水引流物的出現，使NVG的增視手術成為可能，但仍存在諸多并發癥［9］，如低眼壓和淺前房、導管內口阻塞、惡性青光眼、角膜內皮失代償，術后1個月的成功率只有55.6%，6個月以上下降至40%［10］;其降眼壓效果不穩定，而且青光眼閥價格昂貴，病人不易接受，尤其在基層醫院難以推廣。

與傳統的單純小梁切除術治療NVG相比，黏彈劑用于復合式小梁切除治療NVG可取得更好的療效，術后眼壓控制滿意，為患者解除了痛苦，又保留了眼球，還保存了視功能，同時為眼底激光治療提供了必要條件。此方法簡單、易行，操作安全、有效，并且費用低，尤其值得在基層醫院臨床推廣應用。

早期診斷及治療眼底疾病，預防新生血管的發生是治療本病的關鍵。對于已確診的視網膜中央靜脈阻塞、增殖性糖尿病視網膜病變等眼部缺血性疾病，應定期行眼底血管熒光造影檢查及房角鏡檢查［11］，必要時行視網膜激光光凝術及房角激光光凝術。

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