免疫功能正常尖端賽多孢子菌肺炎1例

何飛，汝觸會，丁士標，徐儉樸

（浙江省中西醫結合醫院，浙江 杭州 310003，1.呼吸科；2.細菌室）

尖端賽多孢子菌（scedosporium apiospermum）是一種少見的侵襲性較強的條件致病菌，屬波氏假阿利什菌的無性型，廣泛分布于各種環境中，如污水、濕地、腐生物等。尖端賽多孢子菌感染好發于器官移植、艾滋病、長期使用免疫抑制劑等免疫功能缺陷患者，且感染部位廣泛，治療相對棘手[1-2]。現將浙江省中西醫結合醫院收治的1例免疫功能正常的尖端賽多孢子菌肺炎病例進行分析，報告如下。

1 臨床資料

患者，男，61歲，因訴“咳嗽咳痰伴間斷痰中帶血11個月”就診。患者于2016年1月無誘因出現咳嗽咳痰，痰中帶血，無畏寒發熱，無胸悶氣急，無夜間盜汗，無端坐呼吸，當地醫院查肺部CT提示右肺上葉空洞伴周圍滲出灶，考慮繼發性肺結核，見圖1a。予異煙肼、利福平、乙胺丁醇治療后咯血停止，期間定期復查肺部CT，空洞有增大趨勢，空洞內可見半圓形填充物，見圖1b-c。2016年12月10日患者再次出現咯血，色鮮、量少，來我院門診就診，查肺部CT提示右肺上葉空洞伴兩肺感染性病變，見圖1d；遂行電子氣管鏡檢查，肺泡灌洗液培養提示尖端賽多孢子菌感染，見圖2-3。為求進一步診治收住入院。患者既往體健，無免疫缺陷病、無服用免疫抑制劑、激素及器官移植病史。

圖1 患者各時間點肺部CT變化特征

入院后完善各項檢查，血氣分析：PCO235.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PO271.0 mmHg；血生化：白蛋白43.8 g/L；凝血常規：凝血酶原時間（PT）0.96 s，活化部分凝血活酶時間（APTT）30.3 s，纖維蛋白原（Fbg） 252 mg/dL，D-二聚體440.0 μg/L；血常規：白細胞計數5.0×109個/L，中性粒細胞百分比54.50%，淋巴細胞百分比36.60%，血小板計數246×109個/L；血漿真菌（1，3）-β-D葡聚糖（G試驗）陽性，血半乳甘露聚糖抗原檢測（GM試驗）陰性；血補體C3及C4、抗核抗體譜、腫瘤標志物、T淋巴細胞亞群檢測均正常。入院后使用伏立康唑針（0.2 g，靜脈滴注每天2次）抗感染治療，患者咳嗽咳痰減少，咯血癥狀逐漸消失，使用1周后出院，改口服伏立康唑片（0.2 g，每天2次）連續治療3個月后復查肺部CT提示空洞內真菌球有所減小，見圖4。因藥物價格較高，患者此后自行停藥，目前隨訪中未復發。

圖2 沙保氏培養基培養可見灰綠色絨毛樣菌落生長

圖3 血瓊脂培養基培養可見白色絨毛樣菌落生長

圖4 治療3個月后肺部CT見真菌球逐漸縮小

2 討論

尖端賽多孢子菌肺炎臨床癥狀主要以咳嗽、咳痰，甚至咯血，或者呈持續性發熱等；該患者在當地醫院一開始誤診為肺結核，在抗結核診治過程中，通過影像學的動態觀察，發現真菌球逐漸增大，病灶未見吸收，遂來上級醫院進一步就診。既往文獻報道該病多好發于囊性肺纖維化（cystic fibrosis，CF）患者[3]，其臨床特征與侵襲性肺曲霉病相似[4]。本例患者臨床癥狀以咳嗽、間斷咯血為主，符合文獻相關描述，但既往病例報道宿主常有免疫抑制情況，而該患者免疫功能正常。

尖端賽多孢子菌肺炎影像學典型表現為在已經存在的空腔或擴張的支氣管中出現真菌團塊，并最終形成真菌球，出現典型的“空氣新月征”。肺真菌球通常伴隨不斷增厚的空腔壁，并靠近胸膜，真菌球可能是球形或不規則形[5]。本例患者影像特點具有空洞、真菌球、空氣新月征、支氣管擴張等特征，符合文獻相關描述。另一方面，臨床上G試驗是篩查真菌感染的常用檢測方法，尖端賽多孢子菌感染時G試驗呈陽性。而GM試驗有助于判斷曲霉菌感染，尖端賽多孢子菌感染時GM試驗呈陰性。本例患者G試驗陽性，GM試驗陰性符合尖端賽多孢子菌感染的特點，通過肺泡灌洗液真菌培養最終確診為尖端賽多孢子菌感染。

目前報道的尖端賽多孢子菌感染病例多使用廣譜抗真菌藥物，如三唑類的伊曲康唑和伏立康唑及卡泊芬凈等。有報道指出伊曲康唑治療無效的病例伏立康唑治療仍有效[6]，伏立康唑的療程在4至6個月左右。本例患者使用伏立康唑治療3個月后未復發，可繼續觀察其遠期效果。