微小切口聯(lián)合泡沫硬化劑注射與傳統(tǒng)手術(shù)方法治療大隱靜脈曲張的對(duì)比研究

康春博，林大鵬，李旭斌，李曉偉，劉金洪，李 鐸

（航天中心醫(yī)院普通外科，北京 100049）

微小切口聯(lián)合泡沫硬化劑注射與傳統(tǒng)手術(shù)方法治療大隱靜脈曲張的對(duì)比研究

康春博，林大鵬，李旭斌，李曉偉，劉金洪，李 鐸*

（航天中心醫(yī)院普通外科，北京 100049）

目的 探討微小切口聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療大隱靜脈曲張的安全性、可行性及優(yōu)越性。方法回顧分析97例（109條肢體）大隱靜脈曲張患者的臨床資料，其中34條肢體實(shí)施了微小切口聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療（治療組，n=34），75條肢體采用傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療（對(duì)照組，n=75），比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、切口數(shù)量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)率。結(jié)果治療組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組［（35.3±6.5）min、（4.0±0.8）d us（85.4±7.9）min、（7.0±1.2）d］；治療組的出血量、切口數(shù)量少于對(duì)照組［（20.8±3.2）mL、2.3±0.3 us（67.9±15）mL、6.8±2.4］；治療組的切口總長(zhǎng)度短于對(duì)照組［（1.8±0.4）cm us（13.2±3.7）cm］。治療組術(shù)后2周及術(shù)后2個(gè)月的慢性靜脈功能不全生活質(zhì)量調(diào)查表評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組［（78.8±9.4）分、（90.1±8.5）分us（66.8±10.6）分、（74.0±11.6）分］。結(jié)論微小切口聯(lián)合泡沫硬化劑注射能一次性治療大隱靜脈曲張，既能完全剝除曲張的大隱靜脈主干，又能對(duì)曲張的靜脈屬支進(jìn)行徹底性的治療，并能充分體現(xiàn)微創(chuàng)外科的優(yōu)點(diǎn)；既能治療疾病，又能達(dá)到更小的創(chuàng)傷，并能保持體表美觀等特點(diǎn)。

靜脈曲張；外科手術(shù)；治療結(jié)果

大隱靜脈曲張是常見外周靜脈性疾病。大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)是治療大隱靜脈曲張的傳統(tǒng)術(shù)式，其主要缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、住院時(shí)間長(zhǎng)、瘢痕大而影響美觀［1］。近年來，各種微創(chuàng)治療大隱靜脈的方法不斷出現(xiàn)，其中泡沫硬化劑注射術(shù)逐漸在臨床開展，而傳統(tǒng)單純硬化劑注射治療存在著局部腫脹、淺靜脈炎及復(fù)發(fā)率高等并發(fā)癥［2］。近年來，我科應(yīng)用微小切口聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療大隱靜脈曲張，并取得了一定的效果。本研究回顧分析我科2007年12月—2013年3月大隱靜脈曲張患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究共納入大隱靜脈曲張住院患者97例（共109條肢體），男性41例，女性56例，年齡41～69歲，平均54.5歲。左下肢61例，右下肢48例。納入標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前大隱靜脈行徑靜脈明顯蚯蚓狀瘀曲擴(kuò)張。均于術(shù)前行下肢血管彩超檢查，提示股-隱靜脈或大隱靜脈瓣功能不全，均無深靜脈血栓形成。排除懷孕或哺乳期、行走功能障礙、血液高凝狀態(tài)、動(dòng)脈硬化閉塞癥、周身狀況較差者。患者分別接受傳統(tǒng)手術(shù)即大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)（對(duì)照組，n=75）和微小切口聯(lián)合泡沫硬化劑注射術(shù)（治療組，n=34），2組性別、年齡、病程、臨床分級(jí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法：2組均選擇連續(xù)硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，并于術(shù)前1d，用標(biāo)記筆沿下肢曲張淺靜脈作標(biāo)記，尤其其曲張分支，最后在內(nèi)踝上方1～2cm大隱靜脈起始處作一標(biāo)記。

1.2.1 傳統(tǒng)手術(shù)（對(duì)照組）：按常規(guī)高位結(jié)扎患側(cè)大隱靜脈主干及其屬支，用靜脈剝離器將大隱靜脈主干剝脫，于內(nèi)踝處結(jié)扎遠(yuǎn)端。再分別于靜脈明顯曲張的分支處（或靜脈團(tuán)）另取切口，逐漸切除所有瘀張淺表靜脈團(tuán)。

1.2.2 微小切口聯(lián)合泡沫硬化劑注射（治療組）：①靜脈剝脫器置入，于大隱靜脈起始部作一長(zhǎng)0.3～0.5cm橫行切口，由遠(yuǎn)心端向近心端逆行插入靜脈剝脫器至卵圓窩處，以靜脈剝脫器頭端作為標(biāo)記（或術(shù)前彩超體表標(biāo)記），于該處取一與腹股溝韌帶平行的斜行切口長(zhǎng)0.5～1.0cm，距股淺靜脈入口0.5cm處游離并高位結(jié)扎、切斷大隱靜脈主干，近心端雙重結(jié)扎（暫不剝脫大隱靜脈主干）。②硬化劑制備，用5mL注射器抽取聚桂醇注射液，10mL注射器內(nèi)抽取相對(duì)應(yīng)劑量的空氣（硬化劑與空氣比例為1∶4），并將二者與三通相連，快速推注2個(gè)注射器，使聚桂醇注射液與空氣混合而制成泡沫狀物質(zhì)。③硬化劑注入，采用靜脈內(nèi)注射硬化劑技術(shù)，在術(shù)前描記的大隱靜脈曲張屬支近心端扎上止血帶，用頭皮針穿刺注射點(diǎn)，松解止血帶，抬高患肢（70～80°）2～5min以盡可能使患者靜脈血減少，推注硬化劑1～2mL，并用紗布局部壓迫。依次由遠(yuǎn)側(cè)向近心側(cè)逐點(diǎn)操作，各注射點(diǎn)相距3～5cm，一共不宜超過8處。注射后以曲張靜脈塌陷，局部觸之有握雪感為最佳。④剝脫大隱靜脈主干，在注射硬化劑處壓迫小無菌紗布卷，大隱靜脈主干行徑處壓迫棉墊，由足踝至大腿根部用1卷無菌自黏性彈力繃帶壓迫一層（靜脈剝脫器引出處暫不包扎）。利用剝脫器將大隱靜脈主干經(jīng)內(nèi)踝切口處拉出，并立即再用2卷自黏性彈力繃帶壓迫2層。⑤術(shù)后處理，腹股溝及內(nèi)踝處切口各縫合1針（或用藍(lán)靈膠水黏合），上覆敷料包扎固定，術(shù)后抬高患肢，在床上活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，術(shù)后6h拆除1卷彈力繃帶，并鼓勵(lì)患者離床活動(dòng)。

2 結(jié)果

本研究共進(jìn)行109次下肢手術(shù)，術(shù)后患者均恢復(fù)佳，下肢皮膚切口均甲級(jí)愈合，無淋巴瘺及肺栓塞發(fā)生，無硬化劑過敏，無死亡。對(duì)照組中有3例出現(xiàn)皮下血腫，有1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，1例隱神經(jīng)損傷。治療組中有2例術(shù)后注射點(diǎn)周圍出現(xiàn)輕度水腫及潮紅，但無穿刺點(diǎn)疼痛，術(shù)后2周自行消失。對(duì)照組術(shù)后殘留曲張靜脈7例，于門診局部注射硬化劑后消失。隨訪時(shí)間6個(gè)月～2年，下肢酸脹、沉重、易疲乏感均明顯好轉(zhuǎn)或消失，皮膚色素沉著消失或明顯減退，2組均未見復(fù)發(fā)病例。2組分別于術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后4周進(jìn)行慢性靜脈功能不全生活質(zhì)量調(diào)查表（chronic venous insufficiency questionicre，CIVIQ）評(píng)分［3］，分值越低表明生活質(zhì)量越差。2組手術(shù)時(shí)間、出血量、切口數(shù)量、切口總長(zhǎng)度、住院時(shí)間及CIVIQ評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1，2。

表1 2組術(shù)后情況比較Table 1 The comparison between two groups after operation

表2 2組治療前后CIVIQ生活質(zhì)量評(píng)分比較Table 2 The comparison of CIVIQ score between two groups

3 討論

針對(duì)大隱靜脈曲張，傳統(tǒng)的手術(shù)方法為大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫術(shù)，以及曲張靜脈屬支、側(cè)支的分段結(jié)扎、切除術(shù)。但傳統(tǒng)手術(shù)方式切口多、總切口長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷大、復(fù)發(fā)率高，尤其對(duì)小腿曲張的靜脈屬支，需要切取多個(gè)手術(shù)切口，術(shù)中對(duì)于血管床及周圍組織損傷較大，術(shù)中出血較多，術(shù)后并發(fā)癥多，恢復(fù)較慢，術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)，并留有較大、較多的手術(shù)瘢痕，影響肢體美觀［4］。本研究結(jié)果顯示，治療組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、出血量、切口數(shù)量、切口總長(zhǎng)度、術(shù)后2周及術(shù)后2個(gè)月的CIVIQ生活質(zhì)量評(píng)分等均明顯短于、少于或優(yōu)于對(duì)照組，充分顯示了微小切口聯(lián)合泡沫硬化劑注射手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)微小切口行大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)在于以下幾方面：①大隱靜脈入股淺靜脈切口位置選擇，即大隱靜脈高位結(jié)扎點(diǎn)的選擇；②殘留曲張靜脈屬支處理；③防止剝脫靜脈床出血。經(jīng)微小切口行大隱靜脈高位結(jié)扎時(shí)，最難處理的是經(jīng)一長(zhǎng)約1.0cm的切口找到大隱靜脈主干。一般情況下，我們先取內(nèi)踝處切口，經(jīng)大隱靜脈起始處向近心端插入靜脈剝脫器至卵圓窩處，在體表可觸及靜脈剝脫器頭端來確定大隱靜脈入股淺靜脈處位置。為避免因?qū)僦А㈧o脈竇或血管曲張無法將剝脫器送到合適位置，可根據(jù)術(shù)前靜脈彩超標(biāo)記的大隱靜脈入股靜脈的體表標(biāo)記來選取手術(shù)切口。術(shù)中亦不需要將其5個(gè)屬支及其他側(cè)支分別結(jié)扎、切斷，只需將主干全程剝脫。這樣，可以經(jīng)最近的、最小的切口，找到大隱靜脈主干，并將其高位結(jié)扎。對(duì)于殘留的屈張靜脈屬支，通過采用泡沫硬化劑注射技術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的多個(gè)手術(shù)切口、分別剝除的方法。一方面可以達(dá)到微創(chuàng)，另一方面可以減少剝脫靜脈主干后引起的屬支出血。同時(shí)在剝脫靜脈主干前用彈力繃帶將下肢加壓包扎，可以有效地防止剝脫靜脈后的局部出血。

近年來，各種治療大隱靜脈曲張的微創(chuàng)方法不斷出現(xiàn)，主要包括射頻、激光和硬化劑等。腔內(nèi)激光治療下肢靜脈曲張是一種新型的治療大隱靜脈曲張的方法，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［5-6］，但因手術(shù)器械的限制，很難在基層醫(yī)院開展。如果操作不當(dāng)，腔內(nèi)激光治療下肢靜脈曲張時(shí)會(huì)出現(xiàn)皮下瘀血、大隱靜脈炎、隱神經(jīng)損傷、皮膚灼傷及術(shù)后復(fù)發(fā)等并發(fā)癥［7］。硬化治療技術(shù)是一項(xiàng)古老的技術(shù)，但是由于投遞硬化劑的途徑與工具的不完善以及硬化劑缺乏的原因，其始終未能成為一種主流和常用技術(shù)，其真正較為普遍使用于臨床僅有30～40年［8］。早期用于治療靜脈曲張的硬化劑主要是各種液體硬化劑，臨床結(jié)果表明其復(fù)發(fā)率很高，且常會(huì)引起一系列并發(fā)癥，如注射點(diǎn)靜脈疼痛、局部形成水皰、皮膚色素沉著、皮膚壞死、皮膚感染、淺靜脈炎，甚至過敏反應(yīng)和硬化劑誤注入動(dòng)脈或深靜脈引起栓塞等，因此不適合直徑比較大的靜脈主干。我們采用的是泡沫硬化劑（聚桂醇注射液）注射曲張靜脈屬支，注射前將泡沫硬化劑與空氣按比例均勻混合，泡沫硬化劑用量減少，治療相同肢體泡沫硬化劑用量相當(dāng)于液態(tài)硬化劑的1/10。注射前將曲張靜脈內(nèi)血液擠空，因泡沫的空泡作用使硬化劑分子與血管內(nèi)皮接觸表面積加大，同時(shí)硬化劑分子濃度較穩(wěn)定，留在血管內(nèi)的時(shí)間較長(zhǎng)，延長(zhǎng)了接觸時(shí)間，且用量較少具有較大優(yōu)勢(shì)［9］；為避免硬化劑注射后靜脈再通的發(fā)生，我們將大隱靜脈高位結(jié)扎后剝脫，然后對(duì)曲張靜脈的側(cè)支注射泡沫硬化劑，即經(jīng)微小切口將大隱靜脈主干高位結(jié)扎、剝脫術(shù)與泡沫硬化劑注射曲張靜脈屬支相結(jié)合，既能達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)大隱靜脈主干的切斷、剝脫，又能將泡沫硬化劑注射治療有機(jī)地結(jié)合，并能體現(xiàn)微創(chuàng)外科手術(shù)的特點(diǎn)，同時(shí)避免了傳統(tǒng)手術(shù)需要對(duì)所有曲張側(cè)支分別取口的痛苦。而且手術(shù)時(shí)間方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究中一側(cè)肢體所需時(shí)間一般為（35.3±6.5）min，較傳統(tǒng)手術(shù)的（85.4±7.9）min明顯縮短。有研究［10］認(rèn)為泡沫硬化劑療法是治療靜脈曲張的有效方法之一。在國(guó)外的資料中，泡沫硬化療法多數(shù)在超聲尤其是彩超引導(dǎo)下對(duì)靜脈疾病進(jìn)行治療。在我國(guó)，彩超僅僅用于臨床診斷，極少作為治療的影像引導(dǎo)設(shè)備使用，本研究中聚桂醇注射液用量少，控制在6～8mL大隱靜脈主干已閉，誤注入動(dòng)脈或深靜脈的可能性極大減少，手術(shù)安全性高，且不需超聲輔助，更方便、快捷。由于聚桂醇也是一種局麻劑，具有局部鎮(zhèn)痛作用，泡沫硬化劑靜脈內(nèi)注射療法，亦可用于術(shù)后殘留的曲張靜脈屬支，且不用麻醉，患者無疼痛不適［11］。

綜上所述，微小切口聯(lián)合泡沫硬化劑注射可縮短手術(shù)及住院時(shí)間，減輕手術(shù)后疼痛，降低復(fù)發(fā)率，減少不良并發(fā)癥，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少下肢切口數(shù)量，對(duì)外觀影響小，可以達(dá)到患者美容方面的要求，值得在臨床推廣。而且該手術(shù)方式以傳統(tǒng)手術(shù)為基礎(chǔ)，操作簡(jiǎn)單，技術(shù)要求不高，無需特殊醫(yī)療設(shè)備，硬化劑購(gòu)買方便，易于在基層醫(yī)院廣泛開展、應(yīng)用。下一步擬設(shè)計(jì)隨機(jī)雙盲前瞻性研究，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間來證實(shí)該治療方法的長(zhǎng)期和全面療效。

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（本文編輯：趙麗潔）

COMPARISON OF M INI-INCISION COMBINED W ITH FOAM SCLEROTHERAPY AND TRADITIONAL OPERATION TO TREAT INCOMPETENT GREAT SAPHENOUS VEIN

KANG Chunbo，LIN Dapeng，LIXubin，LIXiaowei，LIU Jinhong，LIDuo*
（Department of Surgery，Aerospace Central Hospital，Beijing 100049，China）

Objective To investigate of the safety，feasibility and superiority of mini-incision combined with foam sclerotherapy for the treatment of incompetent great saphenous vein.M ethods Retrospective analysiswas performed on 97 cases（109 limbs）clinical data of patients with varicosis of great saphenous vein.The mini-incision combined with foam sclerotherapy was performed for 34 limbs（treatment group，n=34）.75 limbs（control group，n=75）with incompetent great saphenous vein underwent high-ligations of the great saphenous vein and stripping.The operation time，bleeding volume，number of the incision，total incision length，hospitalization time，postoperative complications and recurrence rate of the two groups were respectively statistical analyzed.Results The operation time，hospitalization time of the treatment group was shorter than those of control group（35.3±6.5）min，（4.0±0.8）d us（85.4±7.9）min，（7.0±1.2）d.The bleeding volume and number of the incision of the treatment group were less than those of control group（20.8±3.2）mL，2.3±0.3 us（67.9±15）mL，6.8±2.4.The total incision length of treatment group was shorter than that of control group（1.8± 0.4）cm us（13.2±3.7）cm.The chronic venous insufficiency questionicre，score of life quality of postoperative 2 weeks and 2 months of the treatment group were better than those of control group（78.8±9.4）scores，（90.1±8.5）scores us（66.8±10.6）scores，（74.0±11.6）scores.ConclusionThemini-incision combined with foam sclerotherapy can one-time treat varicose great saphenous vein.Not only can completely stripped varicose saphenous vein，and radically treat the varicose vein，and can fully embody the advantages ofminimally invasive surgery，which can cure the disease，but also can achieve minimal trauma，and keep the surface appearance.

varicose veins；surgical proledures，operative；treatment outcome

R735.7

A

1007-3205（2013）11-1380-04

2013-08-01；

2013-09-16

康春博（1971-），男，遼寧葫蘆島人，航天中心醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事普通外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：leeduo@hotmail.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.11.006